曹健鵬,張秀軍,黃 梅,戴 兵,殷述剛
覆膜支架腔內(nèi)治療左側(cè)孤立髂動脈瘤1例
曹健鵬,張秀軍,黃 梅,戴 兵,殷述剛
孤立髂動脈瘤;腔內(nèi)治療;覆膜支架
患者男性,70歲,主因左腹部疼痛繼而發(fā)現(xiàn)搏動性腫物9個月,于2012年3月20日入院。查體:左下腹可捫及搏動性腫物,邊界觸及不清,輕微壓痛。雙下肢無水腫,皮色皮溫正常。雙側(cè)足背動脈、股動脈搏動好。計算機體層攝影血管造影術(shù)(CTA)檢查(圖1)時測量左髂動脈瘤近端瘤頸長度,提示瘤體起始部距離髂動脈分叉處15 mm,近端瘤頸內(nèi)徑9 mm,瘤體內(nèi)徑39.6 mm×33.8 mm,并可見雙側(cè)髂動脈有明顯迂曲及硬化鈣斑。左髂內(nèi)動脈未顯影。根據(jù)CTA影像資料及患者意愿決定行腔內(nèi)隔絕治療,同時做好術(shù)中突發(fā)瘤體破裂、支架移位等緊急情況中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的預(yù)案。根據(jù)CTA測量有關(guān)參數(shù),選擇支架型人工血管。局麻,Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈,腔內(nèi)操作,造影,觀察瘤體瘤頸特征。解剖、暴露、控制左股總動脈并切開行腔內(nèi)操作。因左髂動脈扭曲嚴重,導(dǎo)絲無法逆行經(jīng)瘤體進入近端瘤頸。由右股動脈處操作導(dǎo)絲,經(jīng)腹主動脈進入左髂動脈,較順利通過遠端瘤頸,于左股動脈切口處取出導(dǎo)絲。置入標記導(dǎo)管,造影,準確測量瘤體、近遠端瘤頸內(nèi)徑、長度、成角角度,依據(jù)術(shù)前CTA和術(shù)中造影結(jié)果,選擇覆膜支架的規(guī)格型號。由左股動脈切口處交換置入超硬導(dǎo)絲和支架輸送器,輕柔緩慢推進,使覆膜支架近端置于左髂總動脈起始處,造影準確定位后釋放。球囊后擴張支架的近、遠端瘤頸部位。再次造影,見左髂動脈瘤完全隔絕,無內(nèi)漏,雙髂外動脈股動脈顯影好。撤出腔內(nèi)器具,縫合動脈,關(guān)閉左股部切口,血管閉合器閉合右股動脈,包扎。
圖1IAAS CTA檢查所見
手術(shù)結(jié)束時左足背動脈可觸及較微弱搏動,考慮可能存在動脈血管痙攣。右足背動脈搏動較明顯。給予氯吡格雷抗血小板、前列地爾擴張血管治療。術(shù)后24 h,左足背動脈搏動強度明顯提高。術(shù)后48 h患者訴左下腹疼痛明顯緩解。術(shù)后8 d復(fù)查CTA,顯示支架型人工血管通暢,位置良好,無移位,無內(nèi)漏、原髂動脈瘤體隔絕效果良好(圖2)?;颊咦蟾共刻弁窗Y狀消失。
髂動脈瘤一般與腹主動脈瘤合并存在,但孤立存在的髂動脈瘤(iliac artery aneurysm,IAAs)比較少見,本病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān),在70~80歲最為多見[1]。孤立性IAAs在動脈瘤疾病中所占比例小于2%,其患病率大約為0.03%。髂動脈瘤瘤體直徑如大于3.5 cm,破裂的可能性明顯增加,從而引起大出血、休克,甚至死亡。對于瘤體大于3.5 cm的髂動脈瘤,應(yīng)考慮手術(shù)治療。如瘤體直徑大于4 cm和(或)出現(xiàn)疼痛等先兆破裂癥狀,尤其主張手術(shù)治療。髂動脈瘤有約86%同時合并主動脈瘤,有65%同時合并對側(cè)髂動脈瘤。單純、孤立髂動脈瘤臨床較少見。髂動脈瘤常規(guī)手術(shù),與發(fā)生破裂后急診手術(shù)的預(yù)后是有很大統(tǒng)計差別的,前者的生存期要遠大于后者。由于髂動脈的解剖位置較深,且周圍解剖關(guān)系復(fù)雜,手術(shù)的副損傷、大出血的發(fā)生率高,因而早期診斷、早期治療尤其重要。
圖2 術(shù)后CTA檢查顯示左髂動脈支架位置良好,無內(nèi)漏,IAAS消失
此類動脈瘤疾病的治療主要為傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)支架型人工血管腔內(nèi)隔絕治療術(shù),后者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對患者的全身情況要求相對低,在臨床當(dāng)中已得到廣泛應(yīng)用。孤立性IAAs的治療需要行細致的影像學(xué)評估,超聲檢查可以明確診斷孤立性IAAs,但由于腸氣干擾盆腔位置較深等原因,難以對孤立IAAs進行詳盡的影像學(xué)評估,最佳的術(shù)前影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)選擇CTA或MRA。CTA可正確了解瘤體性狀及與相鄰器官的關(guān)系,并可評價近、遠端血管的通暢情況,如在雙側(cè)髂動脈瘤時,評價腸系膜下動脈、下肢動脈的通暢情況等,為擇期手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)提供必要的信息[2]。不僅可以測量瘤體直徑,還能精確評估瘤體的解剖位置。根據(jù)瘤體累及的動脈是否存在多發(fā)動脈瘤,以及是否為雙側(cè)等因素,選擇治療方案。傳統(tǒng)手術(shù)治療需要行原位髂動脈重建,去除瘤體,由人工血管取代,必要時要重建該側(cè)髂內(nèi)動脈。手術(shù)效果確切,缺點為手術(shù)創(chuàng)傷大、大出血等副損傷發(fā)生率高。且患者多為高齡,合并癥多,手術(shù)風(fēng)險較高,使治療增加了很多難度。微創(chuàng)腔內(nèi)治療技術(shù)同樣得到應(yīng)用,如同樣采用支架型人工血管行腔內(nèi)隔絕治療。Pitoulias GA等[3]在對比孤立性IAAs的腔內(nèi)修復(fù)及開放手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn),為期3年的隨訪期間,無論是病死率還是臨床療效方面,腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)均優(yōu)于開放手術(shù)。腔內(nèi)治療是利用覆膜支架隔絕瘤腔,避免了大的手術(shù)創(chuàng)傷,但對瘤體的形態(tài)有較嚴格的要求,還要注意預(yù)防內(nèi)漏。在材料選擇上,為了防止支架移位、降低內(nèi)漏發(fā)生率,仍可應(yīng)用“人”字形支架型人工血管,即由一個腹主動脈主體和兩個髂支組成。本例是髂動脈孤立動脈瘤,具有長度達15 mm的近端瘤頸,為制定本治療方案提供了前提條件。15 mm的近端瘤頸,只選用單側(cè)髂支支架型人工血管近端錨定于此即可??紤]到近端瘤頸的錨定部位較短,為降低支架移位的可能,適當(dāng)選用較長的支架,以增加瘤體遠端的支架錨定長度,提高支架的穩(wěn)定性。為確保近端瘤頸的準確錨定,在支架輸送器將支架送到目標位置后,在釋放近端時要穩(wěn)穩(wěn)固定輸送器,盡可能緩慢移動釋放手柄,當(dāng)近端瘤頸部位支架釋放完畢,將此后支架部分的釋放速度適當(dāng)加快。
[1]Rajdeep S,Sandhu M,Iraklis I.Isolated Iliac Artery Aneurysms[J]. Semin Vasc Surg,2005,18(6):209-215.
[2]馮勇,胡海地,陳喆,等.孤立性髂動脈瘤19例診治經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志,2009,24(1):5-7.
[3]Pitoulias GA,Donas KP,Schulte S,et al.Isolated iliac artery an?eurysms:endovascular versus open elective repair[J].J Vasc Surg,2007,46(4):648-654.
(收稿:2012-06-06 修回:2012-07-26)
(責(zé)任編輯 侯玉芬)
R732.2+1
B
1007-6948(2012)05-0530-03
10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.041
天津市天和醫(yī)院血管外科(天津 300050)