王錦濤，張秀利，尚紅燕，陳文峰，陳宏洋

（1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院泌尿外科，河北衡水053000；2.哈勵遜國際和平醫(yī)院泌尿外科，河北衡水053000）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)合并電切綜合征27例

王錦濤1，張秀利2，尚紅燕1，陳文峰1，陳宏洋1

（1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院泌尿外科，河北衡水053000；2.哈勵遜國際和平醫(yī)院泌尿外科，河北衡水053000）

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethra1 resection of prostate，TURP）作為治療老年前列腺增生癥的“金標準”，目前全國各縣級醫(yī)院也都逐漸普及。此手術(shù)雖屬微創(chuàng)，但由于手術(shù)對象為老年人，患心、肺、腦、腎、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病者較多，故手術(shù)仍存在一定風(fēng)險，并發(fā)癥較多，電切綜合征就是其中最嚴重的一種［1］。我院2000年10月—2011年10月TURP手術(shù)871例中，發(fā)生電切綜合征27例（3.4%），現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組電切綜合征患者27例，年齡65～86歲，平均71歲。合并腎功能不全2例，糖尿病2例，冠心病8例，高血壓12例，慢性支氣管炎2例，尿潴留5例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分均為重度，經(jīng)肛門指診、超聲及CT等檢查明確診斷，符合手術(shù)指征。前列腺Ⅱ度16例，Ⅲ度11例。術(shù)中、術(shù)后均未行膀胱造瘺。

1.2 基本情況：硬膜外麻醉后（1例因硬膜外麻醉穿刺失敗改為全身麻醉），截石位，采用WOIF電切鏡，持續(xù)膀胱沖洗（2007年以前用5%葡萄糖作為沖洗液，以后換成5%甘露醇），電切功率120W，電凝功率80W，行前列腺電切。電切綜合征均發(fā)生在手術(shù)60min以后，打哈欠是早期表現(xiàn)，主要為煩躁不安、惡心嘔吐、胸悶氣短、意識淡漠等。9例出現(xiàn)血壓變化，早期血壓升高，然后很快下降，且呈持續(xù)低壓狀態(tài)，伴面色蒼白、肢體濕冷，1例由下腹部抽出淡紅色液體，證實為包膜穿孔。而全麻的1例僅表現(xiàn)為血壓下降（78/52mmHg）。23例術(shù)中急查電解質(zhì)，鈉離子有不同程度下降（105～130mmo1/L）。

1.3 處理方法：根據(jù)臨床表現(xiàn)及電解質(zhì)檢驗結(jié)果（緊急情況不必等化驗結(jié)果）確定電切綜合征后，緊急搶救。先予面罩加壓吸氧，速尿40mg靜脈注射，3%氯化鈉200mL、20%甘露醇250mL靜脈滴注，與此同時加快操作速度，創(chuàng)面止血后，E11ick吸出膀胱內(nèi)組織塊，置入三腔氣囊尿管，氣囊注水30mL牽拉止血，盡快中止手術(shù)。血壓下降者，迅速提升血壓，以免發(fā)展成不可逆轉(zhuǎn)的休克和腎衰竭。1例前列腺包膜穿孔患者，于兩側(cè)下腹部經(jīng)穿刺針置入引流管以引流腹腔內(nèi)積液，未行開放探查手術(shù)。術(shù)后復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)等，根據(jù)檢驗結(jié)果，給予相應(yīng)治療。

2 結(jié) 果

27例電切綜合征患者經(jīng)過及時準確處理，2～48h內(nèi)癥狀消失，電解質(zhì)恢復(fù)正常，血壓平穩(wěn)。包膜穿孔者于術(shù)后3d查腹部超聲無積液，拔除引流管，7d拔尿管，其余患者均在4～5d去除尿管，所有患者排尿通暢。其中1例前列腺切除不全者，2年后梗阻癥狀復(fù)發(fā)而再次行TURP，效果滿意。

3 討 論

電切綜合征是灌注液大量快速進入血液循環(huán)（包括經(jīng)切開的靜脈竇吸收和包膜穿孔后血管外吸收），血容量劇增，血鈉下降，從而導(dǎo)致肺水腫、腦水腫、心力衰竭及意識障礙等系列機體改變。如不及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可危及生命。當(dāng)鈉離子降至113mmo1/L以下時，病死率可達50%；當(dāng)降至90mmo1/L以下時，現(xiàn)在所有的方法都不會有好的效果，患者常死于心力衰竭［2］。有報道電切綜合征發(fā)生率在2.2%～9.8%［3］，本研究為3.4%（27/ 871）。此病發(fā)生與手術(shù)時間過長、操作技術(shù)不熟練、膀胱灌注壓過高有直接關(guān)系，而這幾方面又可互為因果、相互影響。

3.1 手術(shù)時間過長：TURP手術(shù)操作是在持續(xù)膀胱沖洗狀態(tài)下進行，患者每分鐘可吸收10～30mL液體，手術(shù)時間如果控制在1h以內(nèi)，吸收的液體量對血容量影響不大，電切綜合癥發(fā)生機會較小。手術(shù)時間超過1h，則容易發(fā)生電切綜合征，也就是電切綜合征發(fā)生及程度與沖洗液吸收量呈正相關(guān)。手術(shù)時間過長，一種原因是由于前列腺體積過大，時間相應(yīng)延長，再就是開展手術(shù)初期，操作不熟練所致。本研究27例患者中20例出現(xiàn)在開展手術(shù)早期，隨著操作技術(shù)的成熟、例數(shù)的增加、經(jīng)驗的積累，發(fā)生率明顯下降。術(shù)前或術(shù)中膀胱造瘺可縮短手術(shù)時間，并能降低膀胱灌注壓，減少液體吸收。對于時間超過1h者，可預(yù)防性應(yīng)用速尿、地塞米松、高滲鹽水等，為手術(shù)安全提供保證。

3.2 操作技術(shù)不熟練：操作不熟練肯定要延長手術(shù)時間，但前列腺包膜穿孔、切開靜脈竇更是經(jīng)驗不足、局部解剖欠清晰的表現(xiàn)。鏡下一旦看到黃色脂肪組織或靜脈竇開放，大量灌注液就會經(jīng)包膜穿孔迅速外漏或直接進入開放的靜脈竇（當(dāng)然包膜穿孔吸收的液體量遠大于血管內(nèi)的吸收量）［4］，引起電切綜合征，故術(shù)中要做到隨時、徹底止血，保證術(shù)野清晰，尤其對于體積較大的前列腺應(yīng)分區(qū)域電切，避免創(chuàng)面過大，靜脈開放過多。術(shù)中要有大局觀，不要在一處切的太深。包膜穿孔多是在一處“挖坑”的結(jié)果。應(yīng)待大部分組織切除完畢、創(chuàng)面平整后，再將少部分組織進行修整，這樣可避免過早出現(xiàn)電切綜合征。即使有包膜穿孔，也可盡快結(jié)束手術(shù)。而不完全切除前列腺也可有效改善排尿梗阻癥狀［5］。對早期出現(xiàn)包膜穿孔患者，寧可提前結(jié)束手術(shù)以確保生命安全，以后根據(jù)效果或再行二次手術(shù)。

3.3 膀胱灌注壓過高：膀胱灌注壓力越高，水分吸收越多，膀胱容量是影響液體吸收的主要因素。而膀胱穿刺造瘺是降低壓力的有效手段，膀胱造瘺作為術(shù)中減壓管，及時排空膀胱，降低電切時的灌注壓，不致過度充盈。減少液體吸收同時又節(jié)省手術(shù)時間，對于腎功能不全者尤為重要。由于對手術(shù)難度估計不足，以上27例電切綜合征患者均未行膀胱穿刺造瘺，這也是我們深刻的教訓(xùn)。造瘺后，當(dāng)術(shù)中膀胱不充盈時要注意膀胱頸及三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，勿造成膀胱后壁損傷。我們體會可以先夾閉造瘺管，膀胱頸切除滿意后再開放管路，切除其他部位。另外電切綜合征與灌洗液種類有關(guān)，由5%葡萄糖改為5%甘露醇后發(fā)生率明顯下降，因為甘露醇起到脫水、利尿作用［6］。

3.4 注意事項：TURP針對的是特殊人群，老年人往往合并高血壓、心臟病、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)病，此類患者機體代償能力差，手術(shù)耐受性差，術(shù)中易發(fā)生電切綜合征，故對于高危高齡患者應(yīng)術(shù)前積極治療基礎(chǔ)病，提高手術(shù)耐受力，術(shù)中術(shù)后要給予心電、血氧監(jiān)護，特別注意生命體征、全身情況及管路通暢情況［7］。做好膀胱造瘺準備。術(shù)中出現(xiàn)血壓變化等異常情況，隨時中止手術(shù)，確?；颊呱踩?。

總之，縮短手術(shù)時間、避免包膜穿孔及低壓灌注是預(yù)防電切綜合征的有效措施。對于高危高齡患者尤其重要。發(fā)生電切綜合征早期及時發(fā)現(xiàn)緊急處理，不要等到發(fā)展嚴重時才治療。全麻患者更需格外注意，血壓下降是惟一表現(xiàn)。電解質(zhì)檢驗結(jié)果是重要指標，但切不可等待檢驗結(jié)果再做處理。

［1］ 楊堃，張峰，劉思寬，等.經(jīng)尿道電汽化前列腺切除術(shù)電切綜合征［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25（2）：121-123.

［2］ 吳階平.泌尿外科學(xué)［M］.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1212.

［3］ RASSWEILER J，TEBER D，KUNTZ R，et a1.Comp1ications of transurethra1 resection of the prostate（TURP）--incidence，management，and prevention［J］.Eur Uro1，2006，50（5）：969-979.

［4］ 秦曉濤，盧一平.經(jīng)尿道前列腺電切綜合征［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21（1）：60-62.

［5］ 羅德康，邵繼春，唐樸，等.經(jīng)尿道前列腺部分切除術(shù)治療高齡高位前列腺增生86例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（2）：97-99.

［6］ 黃輝，陳萍.經(jīng)尿道前列腺電切綜合征及其防治［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，32（17）：16-17.

［7］ 劉旭，王迪芬，唐艷，等.臟器功能支持治療經(jīng)尿道切除綜合征2例［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36（2）：212-213.

（本文編輯：趙麗潔）

R97.32

B

1007-3205（2012）10-1216-03

2012-01-18；

2012-04-05

王錦濤（1970-），男，河北武強人，河北省衡水市第四人民主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.043