袁記霞，鄧錦波

（1河南大學 神經(jīng)生物學研究所，河南 開封 475004；2開封市兒童醫(yī)院 小兒腦癱康復科，河南 開封 475002）

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常，可伴有癲癇、視力、聽力、語言障礙等多種并發(fā)癥［1］。按肌張力、姿勢和運動模式的不同，腦癱可以分為痙攣型﹑強直型﹑手足徐動型﹑失調(diào)型﹑震顫型﹑肌張力低下型﹑混合型﹑無法分類者等幾個類型［2］。我國的腦癱患者約有60%～70%為痙攣型腦癱［1］。痙攣是腦癱的常見癥狀，抗痙攣治療由于是腦癱治療的關(guān)鍵而備受關(guān)注，也是目前腦癱治療研究的熱點、難點。當前，國際上對痙攣的治療方法包括物理治療、矯形器治療、全身性抗痙攣藥物治療、局部藥物治療、外科手術(shù)治療等，各種方法在腦癱痙攣治療中均發(fā)揮了重要作用，現(xiàn)綜述如下。

1 腦癱的病因和病理

腦癱的常見病因可分為：①遺傳性：如胎兒基因／染色體異常。②生物性：致病微生物或寄生蟲感染。③ 物理性：創(chuàng)傷、壓迫或放射線的影響。④化學性：缺氧／缺血、胎盤臍帶功能障礙導致生命過程所需生化物質(zhì)不足、或因外源性藥物／毒物作用、或由外在因素產(chǎn)生的內(nèi)在神經(jīng)毒性物（如炎性物質(zhì)或膽紅素等）的影響［3］。

腦性癱瘓病理機制可分為兩種：腦損害及腦發(fā)育異常。由于腦癱病因很多，其病理變化沒有固定的表現(xiàn)形式。腦癱有多種病理表現(xiàn)類型，其中痙攣性腦癱為其典型的病理類型，主要表現(xiàn)為雙下肢肌張力增高、痙攣性伸直和內(nèi)收、膝踝反射亢進等，有些病例同時伴有上肢肌力障礙、癲癇以及智力發(fā)育異常等變化［4］。

2 腦癱和痙攣的關(guān)系

腦癱是目前兒童最常見的殘疾性疾病之一，常表現(xiàn)為運動障礙和姿勢異常，其臨床特點為痙攣、肌無力以及各種主動活動的控制和協(xié)調(diào)能力的受損等［5］。痙攣是腦癱患兒常見的癥狀。關(guān)節(jié)運動時周圍肌肉張力的不平衡對繼發(fā)性關(guān)節(jié)畸形和異常運動模式的出現(xiàn)有關(guān)鍵性的影響。因此，腦癱患兒治療的目的是“放松”肌張力，最大限度地改善患者的運動能力，減少繼發(fā)殘疾的發(fā)生。

3 痙攣的評估

在治療計劃開始前，對痙攣需要進行認真的康復評估，全面的評估需要整個痙攣治療團體的參與，包括醫(yī)生、康復治療師、護士、護理者、外科醫(yī)生和其他一些領(lǐng)域的專業(yè)人員。

3.1 痙攣的分類

按癱瘓的部位，痙攣性腦癱可以分為以下幾類［6］：①四肢癱（Tetraplegia）：包括四肢，通常多為重癥。②雙癱（Spastic diplegia）：包括四肢，下肢重，上肢輕。③截癱（Pareplegia）：指兩下肢癱瘓。④偏癱（Heiplegia）：指一側(cè)的上肢、下肢癱瘓。⑤重復偏癱（Double hemiplegia）：包括四肢，癱瘓上肢重于下肢⑥三肢癱（Triplegia）：三個肢體癱瘓。⑦單癱（Monoplegia）：一側(cè)肢體癱瘓。

3.2 痙攣評估

痙攣可通過Ashworth量表（ashworth spasticity scale，ASS）來評估。Ashworth量表是一個客觀、易用的臨床評價量表。該量表將肌張力分為0級（肌張力不增加）、1級（肌張力稍增加）、2級（肌張力輕度增加）、3級（肌張力中度增加）、4級（肌張力高度增加，肢體僵硬）5個等級。痙攣的評估除了Ashworth量表外，還包括對運動能力的評估，如：粗大運動功能量表（gross motor function measure，GMFM）、日常生活能力（activities of daily living，ADL）評估、Barthel指數(shù)等。在實際工作中，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及治療方案來選擇不同的評估方法。

4 腦癱痙攣的治療方法

4.1 物理治療

腦癱的物理治療通常指反復的物理訓練、水療、騎馬及一般性的物理治療，包括冷熱療、生物反饋、電刺激等。當前，物理治療仍是治療痙攣的基礎治療，藥物治療和外科手術(shù)治療的成敗，很大程度由物理治療的效果決定。對痙攣肢體進行反復牽拉的重要性在于使患兒能有全關(guān)節(jié)范圍的運動，防止攣縮。然而，當患兒較少應用痙攣肢體時，攣縮的風險就加大了，而且，反復牽拉痙攣的肢體，只能降低痙攣幾個小時，不能提供長期的抗痙攣治療。

4.2 矯形器治療

矯形器是康復治療中非常重要的治療手段，矯形器制作的原則是在改善運動、行走平衡能力的基礎上降低肌張力，提高患者的日常生活能力。常用的踝足矯形器（ankle－foot orthoses，AFOs）一般用于治療腦癱馬蹄足。Carlson等［7］研究發(fā)現(xiàn)，踝足矯形器可明顯減少踝關(guān)節(jié)偏移，增加關(guān)節(jié)活動度等。

4.3 全身性抗痙攣藥物治療

口服抗痙攣藥物的優(yōu)點是使用方便，缺點卻是對系統(tǒng)的影響及其副作用，它最實用于全身痙攣的患者。抗痙攣藥物試驗多用于成人，應用于兒童的試驗相對較少。因此，在臨床中，兒童口服抗痙攣藥物的效果，主要依靠個人的經(jīng)驗。作用于兒童的抗痙攣藥物主要包括巴氯芬、地西泮、丹曲林鈉等口服藥物以及巴氯芬的鞘內(nèi)注射治療。

4.3.1 口服抗痙攣藥物 ①巴氯芬（Baclofen）：巴氯芬為骨骼肌松弛藥，可減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制單突觸與多突觸的脊髓反射，使錐體束受損后引起的骨骼肌痙攣狀態(tài)緩解，肌張力下降［8］。目前，口服巴氯芬主要用于治療成人起源于脊髓損傷引起的痙攣。FDA還未批準巴氯芬可以用于兒童腦癱的治療，但有試驗證實，巴氯芬對兒科患者可能也是有效的。Milla等［9］在一個雙盲交叉試驗證實，巴氯芬較安慰劑可明顯減少痙攣，增加腦癱患者的主動和被動活動能力。巴氯芬有造成嗜睡、記憶損害、癲癇失控等副作用，必須調(diào)整合適的劑量。為了避免戒斷綜合征，巴氯芬撤藥時，必須逐漸減量。②地西泮（Diazepam）：地西泮是苯二氮卓類藥物，其抗痙攣的效果是由苯二氮卓類藥物與GABAA受體上的一個氯離子載體復合物所介導的，苯二氮卓類藥物可使突觸前抑制增加，單突觸和多突觸的脊髓反射減少［10］。地西泮是最古老的抗痙攣藥物，已被證明可減少全身痙攣，減輕由于痙攣而引起的肌肉疼痛，改善關(guān)節(jié)的活動范圍，增加肢體的自主運動能力［10］。每天地西泮的用量通常是0.2～0.8mg／kg，分3～4次服用。副作用主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、中毒、撤藥綜合征等。③丹曲林鈉（Dantrolene Sodium）：與其他抗痙攣藥物不同，丹曲林鈉作用在肌肉纖維，通過降低骨骼肌肌漿網(wǎng)鈣離子的釋放降低肌肉活性，達到降低肌張力的目的。Tilton［11］研究發(fā)現(xiàn)，丹曲林鈉組較安慰劑組患兒的肌緊張、腱反射和踝陣攣減少，關(guān)節(jié)被動活動度增加。丹曲林鈉的兒童開始劑量為每日0.5mg／kg，分2次服用，然后每隔5～7d增加劑量0.5mg／kg，直到抗痙攣效果達最好。丹曲林鈉使用的最大劑量為每日12mg／kg或者400mg，副作用主要有鎮(zhèn)靜作用。大約有1%的患者有肝臟毒性，使用時須檢測肝臟功能。

4.3.2 鞘內(nèi)注射巴氯芬（intrathecal baclofen ，ITB） 與肉毒毒素局部注射、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)相比，鞘內(nèi)注射巴氯芬更實用于全身痙攣的患者?？诜幬锇吐确沂怯H水性的，脂溶性低，藥物不容易通過血腦屏障，而鞘內(nèi)注射巴氯芬可繞過血腦屏障，直接進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。這種給藥方式的好處在于用藥劑量小，鞘內(nèi)給藥劑量大約是口服藥物劑量的1%，與口服藥物相比較，惡心、嗜睡等藥物的副作用明顯降低。由于此療法費用較昂貴，因此限制了應用。有研究［12］證實，巴氯芬對治療嚴重、全身性痙攣是有效的。并發(fā)癥有泵放置時的腦脊液潴留、頭痛和腦脊液滲漏，遠期并發(fā)癥包括導管扭轉(zhuǎn)、移位、阻塞、皮膚破損和感染等［13］。鞘內(nèi)注射巴氯芬過量可引起呼吸抑制和昏迷，若不及時處理可致死［14］。

4.4 局部藥物治療

化學性神經(jīng)溶解術(shù)（或稱為神經(jīng)或神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)）是指應用注射治療來阻斷神經(jīng)－肌肉傳遞的一種局部藥物治療方法。目前應用的有3種：苯酚阻滯、酒精阻滯神經(jīng)術(shù)和肉毒毒素注射術(shù)。這些技術(shù)可選擇性地作用于肌張力過高的肌肉，使肌張力降低，從而使其功能改善和恢復，多用于治療局部痙攣。

4.4.1 苯酚和酒精 注射使用的是濃度為質(zhì)量分數(shù)為3%～6%的苯酚水溶液，而無水乙醇濃度可稀釋至體積分數(shù)為30%～50%。注射時，采用探測性電刺激技術(shù)定位肌肉或神經(jīng)。由于兒童對治療過程耐受性比較差，注射時需要鎮(zhèn)靜或麻醉。有研究［15-16］表明，苯酚和酒精可治療腦癱的痙攣。但這種抗痙攣作用是不持久的，通常維持時間在幾個月到幾年。這兩種藥物的副作用包括注射時明顯的疼痛和注射后感覺異常，為了避免這些副作用，要求在注射時有很高的技術(shù)水平，這不但限制了酒精和苯酚在治療痙攣中的應用，也促使了肉毒毒素注射成為了酒精和苯酚的一種替代治療。

4.4.2 肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BTX） 肉毒桿菌毒素是一種肉毒梭菌產(chǎn)生的一種細菌外毒素，通過在神經(jīng)肌肉接頭處抑制乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生肌肉麻痹效應，用以治療局部肌肉痙攣性疾?。?7］。BTX－A當今有3大品牌：美國Botox，由美國眼力健公司（Allergen，Inc）生產(chǎn)、銷售；歐洲 A型肉毒素（Dysport，英國）；中國 A 型肉毒素（衡力，BTXA）。肉毒毒素注射劑量目前尚無統(tǒng)一的標準，在一些病例中報道，應用Botox，劑量通常為4～10U／kg，對于兒童，最大劑量根據(jù)患兒的體重、肌肉體積、痙攣程度來決定。為了減少抗體的產(chǎn)生，2次注射間隔至少3個月。注射肉毒毒素后12～72h，抗痙攣效果最好，療效持續(xù)時間一般為3～6個月。它可以有效地減少腦癱患兒肢體痙攣，改善肢體運動功能［18］。BTX－A治療腦癱患兒，副作用一般比較輕微及短暫，包括注射時引起的疼痛，輕微的流感樣綜合征，劑量太大可導致軟弱無力和暫時性的功能喪失［19］。

4.5 手術(shù)治療

4.5.1 選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy，SPR） SPR于20世紀80年代初期在北美開始盛行，從此成為減少中度至重度下肢痙攣的一個常用手術(shù)方法。最佳進行SPR手術(shù)的患兒年齡是4～8歲，因年齡較小的患兒異常運動模式少，肌肉骨骼畸形較少見，手術(shù)效果較好。但是，小于2歲的患兒，難于主動參與術(shù)后康復治療，應謹慎進行。通過SPR手術(shù)后，多數(shù)患者術(shù)后步幅增寬、髖膝關(guān)節(jié)活動范圍增大及足跟可以著地。但是，在痙攣的減輕程度和功能的提高方面，SPR手術(shù)一直存在爭議。Wright等［20］研究了12個接受外科治療聯(lián)合物理治療的患者和12個單純接受物理治療的患者，并進行了1a的追蹤觀察。接受SPR手術(shù)聯(lián)合物理治療組較單純物理治療組在術(shù)后痙攣改善方面有明顯的提高，但兩組在功能提高上沒有明顯差異。對158例接受SPR手術(shù)兒童的回顧性研究［21］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥高達30%，其中，大約有10%的患者在術(shù)后6個月或更長時間有背部疼痛、觸覺改變、直腸或（和）膀胱功能紊亂。

4.5.2 矯形手術(shù) 肌肉發(fā)生痙攣時會引起關(guān)節(jié)畸形，腦癱患兒往往需要矯形手術(shù)來糾正。不正確的畸形矯正可導致關(guān)節(jié)疼痛，脫位或半脫位等。馬蹄內(nèi)翻足是腦癱常見的關(guān)節(jié)畸形，導致馬蹄足的原因主要是小腿三頭肌的痙攣和攣縮。馬蹄足的矯形手術(shù)包括腓腸肌切斷延長術(shù)、跟腱滑動延長術(shù)、跟腱“Z”字延長術(shù)、腓腸肌起點切斷術(shù)及脛神經(jīng)運動肌支切斷術(shù)等，根據(jù)痙攣肌肉不同，采取不同的手術(shù)方式［22］。骨科矯形手術(shù)最好在患兒步態(tài)成熟以后進行，通常在6～10歲之間。多種手術(shù)可同時進行，盡量減少術(shù)后恢復的時間，物理治療仍然是術(shù)后在主動肌力訓練、改善肢體功能方面的核心部分。

5 結(jié)論

肌張力亢進是導致痙攣性腦癱兒童殘疾的重要原因，腦癱治療的目的主要在于改善功能、提高舒適度和易于被護理、減少疼痛、防止和矯正畸形等方面。目前，腦癱治療的方式有多種，包括物理治療、矯形器治療、全身性抗痙攣藥物治療、局部藥物治療、外科手術(shù)治療等。各種治療方式各有優(yōu)缺點，應根據(jù)患兒痙攣的不同情況采取不同的抗痙攣方式。但物理治療仍是所有治療的核心，是不能被其他治療所替代的。

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