杜 杰 胡型銻 趙琦峰 吳國偉 夏 杰

漏斗胸是前壁胸骨及相應肋軟骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種較為常見的先天性胸壁畸形，約占胸壁先天性畸形的90%以上，因其凹陷程度不同臨床表現(xiàn)各異，輕者無明顯癥狀，重者常因心肺受壓迫而出現(xiàn)相關呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀［1］。目前Nuss手術(shù)是漏斗胸矯治的首選手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、皮膚切口美觀、最大限度保留胸壁彈性等優(yōu)點，手術(shù)適宜年齡為6～12歲，在兒童患者中已取得較滿意效果［2］。隨著年齡的增加，胸壁骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，成人漏斗胸矯形效果多不理想，但近年來臨床對Nuss手術(shù)進行了改良，尤其胸腔鏡的介入使手術(shù)效果逐步提高［3］。筆者醫(yī)院自2006年以來，專注于成人型漏斗胸改良Nuss手術(shù)研究，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:全部觀察病例共75例，均為筆者所在科室2006年8月～2011年6月收治的成人型漏斗胸患者。其中，男性54例，女性21例，患者年齡16～28歲，平均年齡18.73 ±1.08歲;CT檢查Haller指數(shù)3.2～3.8，平均3.41±0.17;按是否胸腔鏡輔助分為研究組45例與對照組30例，兩組患者在性別、年齡、Haller指數(shù)方面相比，經(jīng)統(tǒng)計學處理均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2方法:收集45例胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)治療的成人型漏斗胸患者為研究對象，并與30例非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療的成人型漏斗胸患者作對照，比較觀察兩組患者手術(shù)效果、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)相關并發(fā)癥及住院時間，并進行統(tǒng)計學分析。

3.手術(shù)方法:(1)胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù):在準備充分情況下，常規(guī)全身麻醉，在兩側(cè)腋中線附近行2～3cm手術(shù)切口，逐層分離組織，胸腔鏡輔助下進行手術(shù)，首先應用弓形鋼板從胸骨凹陷最低點的肋間隙穿入胸腔，再繞過胸骨后間隙至對側(cè)相應肋間穿出，并以兩側(cè)胸壁肋骨為支撐點，用弧形鋼板將凹陷的胸骨頂起，固定好后消毒處理，逐層縫閉切口(圖1)。(2)非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù):在準備充分情況下，常規(guī)全身麻醉，胸壁最凹陷處的兩側(cè)腋前線與腋中線之間分別做3cm左右橫切口，逐層分離組織，將導引器緊貼肋骨、胸肋關節(jié)及胸骨背面由左向右導引，至對側(cè)肋間隙時將其頭端盡量伸向前并突出于胸壁外，直視下將導引器頭經(jīng)此穿出，Nuss鋼板系于穿出的導引器頭端，回拖導引器將Nuss鋼板一端穿過此間隙至胸壁外，翻轉(zhuǎn)鋼板，妥善固定并消毒處理，逐層縫閉切口。

圖1 胸胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)前后變化(患者王某，男性，24歲)

4.手術(shù)效果評估:評估以胸部X線胸骨改變、胸廓外觀效果、胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性等為評估要素，結(jié)果分為滿意(X線胸片顯示胸骨無凹陷，矯形板及固定器位置正常，胸廓外觀飽滿、平坦光滑)、較滿意(矯形板或固定器移位，但外觀無改變，或外觀飽滿但有輕度凹凸不平)及不滿意(矯形板或固定器移位，外觀變形或塌陷)3個層次［4］。滿意度(%) =(滿意患者例數(shù)+較滿意患者例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計學方法:應用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0統(tǒng)計觀察收集數(shù)據(jù)，計量資料應用t檢驗，計數(shù)資料應用χ2，以P＜0.05為檢驗標準表示有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組患者手術(shù)效果比較:結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)效果評估明顯優(yōu)于對照組，研究組滿意、較滿意及不滿意例數(shù)分別為19例、22例及4例，而對照組分別為7例、15例及8例，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較

2.兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較:研究組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，兩組相比均有顯著性差異(P＜0.05);術(shù)中出血量明顯少于對照組，兩組相比有極顯著性差異(P＜0.01)(表3)。

表3 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

3.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:研究組并發(fā)癥發(fā)生率22.22%明顯低于對照組53.33%，兩組相比經(jīng)統(tǒng)計學處理有顯著性差異(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

討論

漏斗胸在臨床中并不少見，先天性畸形占絕大多數(shù)，發(fā)病率0.1%～0.4%，男性多見，男女性別比例4∶1，此外少部分也可繼發(fā)于胸部手術(shù)后［5］?；純喝绮恢委?，隨著年齡增大，畸形會逐漸加重，出現(xiàn)不同程度臨床癥狀，如運動后氣促、心肺功能異常等，對患者身心均造成很大影響。Nuss微創(chuàng)手術(shù)是漏斗胸矯正手術(shù)的里程碑，兒童患者已取得滿意效果，而成人多因畸形嚴重、肋骨明顯僵硬等加大了手術(shù)難度，效果不理想，但隨著手術(shù)不斷改良優(yōu)化，成人型漏斗胸亦具有可行性［6］。Nuss手術(shù)技術(shù)不斷走向成熟，但其并發(fā)癥仍不可避免，國外文獻報道其并發(fā)癥發(fā)生率高達21%～67%，臨床中以氣胸、血胸、感染、鋼板移位、胸腔積液、心包積液、心臟損傷及術(shù)后疼痛等多見［7］。胸腔鏡的應用的確使微創(chuàng)技術(shù)發(fā)揮的淋漓盡致，有了很大的提高，Nuss手術(shù)在其輔助下進行，不但減少了并發(fā)癥的發(fā)生，且縮短了手術(shù)時間，減輕了患者痛苦，在國內(nèi)也逐步推廣［8］。而成年漏斗胸患者因胸腔體積大，不同于患兒，因此其經(jīng)側(cè)胸壁切口行胸骨后分離的絕對距離也變大，隨之胸骨后間隙粘連、變異血管存在的概率增高，國內(nèi)外專家多主張對成人患者采用雙側(cè)胸腔鏡監(jiān)視下手術(shù)，以減少意外損傷出血的風險［9］。北京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科劉吉福等報道稱在胸腔鏡監(jiān)視下成人漏斗胸患者采用微創(chuàng)方法矯治是可行的，不僅緩解了患者癥狀，術(shù)后胸廓外形接近于正常，患者對于矯形效果非常滿意［3］。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)效果評估明顯優(yōu)于對照組，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05);研究組手術(shù)時間及住院時間短于對照組，手術(shù)相關并發(fā)癥明顯少于對照組，相比均有顯著性差異(P＜0.05)，且研究組術(shù)中出血量明顯少于對照組，相比有極顯著性差異(P＜0.01)。筆者在成人型漏斗胸改良Nuss手術(shù)操作過程中，認為以下3點值得注意:①對于畸形嚴重、心臟明顯左偏者多從左側(cè)入路，胸腔鏡直視下通過以減少對心臟的損傷，或從右側(cè)入路，劍突下小切口手指引導下通過;②肋骨僵硬明顯者采取多點固定、雙弧形支架固定、雙支撐架固定及三支撐架固定;③不對稱性漏斗胸多局部肋骨截骨，且改變支撐架形狀與固定點，多支撐架固定，或錯肋間斜形放置等。

綜上所述，胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)治療成人型漏斗胸臨床效果滿意，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床值得推廣應用。但本研究尚有不足之處，樣本量小，未對手術(shù)方式等做進一步觀察，在今后的工作中會不斷完善、深入研究。

1 Schalamon J，Pokall S，Windhaber J，et al.Minimally invasive correction of pectus excavatum in adult patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，12(3):524－529

2 繆乾兵，史宏燦，束余聲，等.微創(chuàng)矯治術(shù)治療小兒漏斗胸［J］.中華實用診斷與治療雜志，2008，23(1):80－81

3 劉吉福，薛文平，徐波.微創(chuàng)矯治成人漏斗胸近期臨床療效分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(5):418－420

4 Pilegaard HK，Licht PB.Routine use ofminimally invasive surgery for pectus excavatum in adults［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(3):952－957

5 柳陽春，徐全，章曄，等.電視胸腔鏡輔助矯治漏斗胸［J］.江西醫(yī)藥，2011，46(1):22－23

6 朱瑞凱，袁天柱.改良漏斗胸矯治術(shù)治療成人漏斗胸35例［J］.廣西醫(yī)學，2011，33(2):206－208

7 Croitoru DP，Kelly RE Jr，Gorestsky MJ，etal.Experience andmodification update for the minimally invasive Nuss technigue for excavatum repair in 303 patients［J］.J pediatr Surg，2002，37(3):437－445

8 Kelly RE，Goretsky MJ，Obermeyer R，et al.Twenty one years of experience withminimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients［J］.Ann Surg，2010，252(6):1072－1081

9 王桂卿，許斌，梁瑩，等.Nuss手術(shù)矯治成年漏斗胸患者的手術(shù)配合［J］.中華胸心血管外科雜志，2009，12(7):146－148