蔡多特

直腸癌是消化系統(tǒng)的常見腫瘤，并且它的發(fā)病率正在迅速提高［1］。準(zhǔn)確的早期診斷對于直腸癌的早期治療和提高患者生存率很重要。病理組織活檢仍是診斷直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是手術(shù)活檢亦有其自身的局限性，是一種有創(chuàng)檢查，可引起術(shù)后并發(fā)癥［2］。目前，經(jīng)直腸內(nèi)超聲檢查(endorectal ultrasonography，ERUS)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是一種無創(chuàng)，無痛苦，快速，較客觀檢測直腸癌的方法。然而，不同的研究者在報(bào)道手術(shù)活檢與直腸內(nèi)超聲兩者的對比，診斷ERUS的準(zhǔn)確率是不同的。本文旨在用Meta分析的方法分析ERUS對直腸癌腫瘤直腸壁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果，以評價(jià)其對直腸癌的診斷價(jià)值。

對象與方法

1.研究對象:搜索截止日期至2010年12月已公開發(fā)表的關(guān)于使用經(jīng)直腸內(nèi)超聲檢查(endorectal ultrasonography，ERUS)作為檢查方法對直腸癌進(jìn)行診斷的研究。

2.資料檢索:在MEDLINE和EMBASE等公共檢索系統(tǒng)中以檢索詞為“endorectal ultrasound and rectal cancer”、“endorectal sonography and rectal cancer”為關(guān)鍵詞，檢索所有使用ERUS作為檢查方法診斷直腸癌的公開發(fā)表的文獻(xiàn)，搜索截止日期至2010年12月。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):患者患有腺瘤或腺癌(包括原位癌);以病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，且確診為直腸癌;用ERUS和病理檢查作為比較;用四格表表示診斷的相關(guān)數(shù)據(jù);病例數(shù)不低于20例。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):接受過放射治療或直腸狹窄妨礙超聲探頭進(jìn)入者;綜述和動物研究。(3)數(shù)據(jù)提取:提取數(shù)據(jù)包括:第一作者、國家、發(fā)表年份;樣本大小;真陽性、假陽性、真陰性、假陰性的數(shù)據(jù)結(jié)果;靈敏度，特異度，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值;病人基本情況(平均年齡、性別等)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本篇Meta分析采用Stata 9.2版和Meta－DiSc for Windows［3］。受試者工作特征曲線分析和森林圖則用于得出靈敏度和特異度的關(guān)系。DOR、Q值和受試者工作特征曲線下的面積則用于分析在ERUS的診斷價(jià)值［4，5］。P值和I2值用于檢測各納入研究的異質(zhì)性。當(dāng)P＜0.05和I2＞50%時(shí)，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.納入研究的基本情況:共收集了446篇適合分析的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終有11篇研究完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共有964名受試者［6～16］。ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)研究概要見表1。

表1 ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤(Ⅰ期)、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移(Ⅱ期)相關(guān)研究概要

2.ERUS診斷直腸癌腫瘤直腸壁浸潤、直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的Meta分析:把這些研究分成2個(gè)亞組分別做了Meta分析，一組是關(guān)于腫瘤直腸壁浸潤(Ⅰ期)，另一組是關(guān)于腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Ⅱ期)。(1)腫瘤直腸壁浸潤組:總的靈敏度是94.6%(95%可信區(qū)間:0.920～0.966)，總的特異度是79.5%(95%可信區(qū)間:0.715～0.862)。診斷優(yōu)勢比(DOR)、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)分別為62.878 (95%可信區(qū)間:9.295～425.33)，3.659(95%可信區(qū)間:2.484～5.389)，0.072(95%可信區(qū)間:0.013～0.400)。見圖1。靈敏度、特異度、PLR、NLR和DOR的I2值分別為92.8%(P=0.000)、23%(P= 0.268)，15.1%(P=0.318)，89.9%(P=0.000)和81.9%(P=0.000)。sROC曲線見圖2，曲線下面積(AUC)為0.8590，Q值為0.7897。(2)淋巴轉(zhuǎn)移組:總靈敏度是63.2%(95%可信區(qū)間55.9%～70.0%)，總特異度是 84.9%(95%可信區(qū)間80.3%～88.7%)。診斷優(yōu)勢比(DOR)、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)分別是9.789(95%可信區(qū)間:5.807～16.502)，3.734(95%可信區(qū)間: 2.594～5.374)，0.467(95%可信區(qū)間:0.378～0.578)(圖1)。靈敏度、特異度、PLR、NLR和DOR的I2值分別為37.9%(P=0.127)、66%(P= 0.004)，35.7%(P=0.144)，15%(P=0.313)和15.7%(P=0.306)。sROC曲線見圖2，曲線下面積(AUC)為0.807，Q值為0.7416。

討論

在過去的20年里，直腸癌的患病率持續(xù)增長，尤其在南美和歐洲。目前術(shù)前臨床常采用直腸指診、腸鏡、CT、MRI及直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)來評估直腸癌。ERUS在直腸癌診斷上的價(jià)值是顯而易見的，對浸潤深度、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性均較高，而且無創(chuàng)傷、無輻射、操作方便、費(fèi)用低，經(jīng)直腸超聲可能是直腸癌患者術(shù)前分期的有效方法。我們設(shè)計(jì)了這個(gè)Meta分析，主要關(guān)注其靈敏度，特異度，評估腔內(nèi)超聲對直腸癌診斷準(zhǔn)確性。

從sROC曲線和AUC可以看出這個(gè)檢測方法總的工作效果，并顯示了靈敏度和特異度的折中效果。根據(jù)Meta分析，ERUS的總靈敏度為94.6%，總特異度為79.5%，Q值為0.789，AUC為0.859，這些數(shù)據(jù)顯示ERUS有高級別的準(zhǔn)確率。DOR是直腸癌患者被檢測出陽性的比率和不是直腸癌患者被檢測出陽性的比率的一個(gè)比值。DOR值為62.878，顯示ERUS在診斷直腸癌腫瘤直腸壁浸潤方面是有用的。但是因?yàn)閟ROC曲線和DOR值不能簡單的解釋和應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)，而似然比被認(rèn)為更有臨床意義。因此，也用PLR和NLR對ERUS的準(zhǔn)確性進(jìn)行了分析。PLR值3.659，NLR值0.072。PLR的結(jié)果意味著用ERUS檢測腫瘤直腸壁浸潤的患者比為被侵犯者的陽性機(jī)會高出約4倍。同樣，NLR值表示如果ERUS檢測結(jié)果為陰性，這部分陰性結(jié)果中，可能約有7%的人是腫瘤直腸壁浸潤患者。當(dāng)似然比 ＞10或者＜0.1的時(shí)候，會使驗(yàn)前概率到驗(yàn)后概率產(chǎn)生巨大的決定性的轉(zhuǎn)變，而這正是高準(zhǔn)確率的指標(biāo)。因此，根據(jù)我們計(jì)算出的似然比值，當(dāng)ERUS檢測出結(jié)果為陰性時(shí)，該受檢者是可以被排除有腫瘤直腸壁浸潤的。相反，當(dāng)檢測結(jié)果為陽性時(shí)，臨床醫(yī)生是不能確診受檢者有腫瘤直腸壁浸潤的。

腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移亞組的AUC值、Q值、總靈敏度、特異度分別為0.807，0.742，63.2%和84.9%;PLR和NLR值分別為3.734和0.467。比起ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤，本組的準(zhǔn)確率，靈敏度，特異度是相對較低的。顯然用ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤優(yōu)于診斷淋巴轉(zhuǎn)移。而且從PLR＜10，NLR＞0.1可以看出ERUS是不能在臨床上單獨(dú)用于診斷直腸癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。

I2值和P值是用于異質(zhì)性分析的。盡管納入的研究數(shù)據(jù)都是有意義的，但是我們注意到有的研究是用盲法而有的沒有，有的是橫斷面研究，有的卻是貫序研究或者隨機(jī)研究，同樣，有的是前瞻性研究而有的是回顧性研究。根據(jù)I2≤50%和P＞0.05以上差別都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不會實(shí)質(zhì)上影響到對診斷準(zhǔn)確性的分析。

在腫瘤直腸壁浸潤方面的診斷，Meta分析顯示直腸內(nèi)超聲檢查有較高的靈敏度，適用于疾病的普查篩選。并且當(dāng)ERUS檢測出結(jié)果為陰性時(shí)，該受檢者是可以被確定地排除有腫瘤直腸壁浸潤的，而當(dāng)檢測結(jié)果為陽性時(shí)，還需要結(jié)合其他診斷手段才能確診。而用于淋巴轉(zhuǎn)移方面檢查根據(jù)Meta分析結(jié)果，這種診斷方法的報(bào)告應(yīng)與臨床其他常規(guī)檢查互相利用用于診斷，比如病理檢查、CT、MRI、PET－CT等等。

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