楊 娟，楊紹田，龍文義

（1.黃河科技學院醫(yī)學院，鄭州450006；2.黃河科技學院，鄭州450006）

檢體診斷是診斷學臨床技能培養(yǎng)的一項重要內容，全面、系統(tǒng)、規(guī)范體格檢查對疾病的診斷有不可替代作用，此門課程掌握的優(yōu)劣直接影響著醫(yī)學生畢業(yè)后技能水平和職業(yè)生涯[1]。面對目前社會用人標準的不斷攀升，需要在檢體診斷實驗教學中不斷探索高效的教學方法，作者在多年的實踐中嘗試幾點新思路取得滿意效果，現(xiàn)闡述如下。

1 創(chuàng)新實驗教學模式，改變教與學的思維方法

教師要提高認識，轉變教學方法呈現(xiàn)以學生為主的教學模式，培養(yǎng)學生的動腦、動手和創(chuàng)新思維；檢體診斷實驗課與理論課放在同等地位統(tǒng)一排課，學校督導組跟蹤檢查，及時征求學生意見，反饋給帶教教師；同時強調只有檢體診斷成績合格，才有資格參加理論課的考試，使醫(yī)學生充分認識到檢體診斷學是走向臨床工作的重要橋梁課程。

1.1 建立物理檢體實驗室配套設施 檢體診斷學與人體解剖學密切相關，學生檢體時對其部位、順序時常茫然，為了提高學生的動手準確性，除了教師的指導外，更需學生自己的理解，因此物理診斷實驗室內放置每節(jié)課相關的教學模具和掛圖[2]，便于學生觀察和掌握準確操作部位，看圖動手加深與基礎理論課聯(lián)系和記憶。

1.2 帶教教師規(guī)范的檢體示教 檢體診斷學是一門系統(tǒng)性很強的基礎課，基礎理論和臨床實踐密切相關，有研究表明采用固定教師帶教方式，能促使學生重視基本技能訓練，提高學生對檢體診斷的學習效果[3]。教師選定1名學生示教，具體手法，操作順序，結合臨床病例的一些注意事項及陽性體征做判斷簡述，同時將理論課中的重點、難點向學生提出問題，學生給出答案后，教師再說出正確答案，促使學生在思考中發(fā)現(xiàn)問題，對學過的知識加深理解和記憶。

1.3 課堂以學生為主的教學模式 檢體診斷是實踐性很強的學科，提高學生的動手實踐能力，改變傳統(tǒng)的教師講授示范為主，學生聽和看的教學模式；課堂上需要給學生充足的動手練習時間，調動學生主動參與學習的積極性；學生檢體練習每組14～18名為妥，3名為一練習單元，如2名男生、1名女生為一單元進行課堂練習，男生間互相練習，女生在男生身上練習，避免了傳統(tǒng)教學中女生之間因羞澀、尷尬不愿在課堂練習的局面[4]，在練習過程中教師幫助學生糾正不準確手法和回答提出的問題。

1.4 教師課堂練習總結 利用下課前15 min，抽查學生對本節(jié)課掌握情況，征求其他學生意見，教師進行歸納總結并安排下節(jié)課預習內容，通過師生間的良性互動，提高學生更加重視技能操作興趣。

2 建立完善高水準檢體診斷實驗教學體系，加強與臨床的聯(lián)系

2.1 多媒體實驗室定時開放觀看檢體教學錄像片（光盤） 在專職教師指導下，根據課程進行程度，組織學生觀看檢體診斷教學錄像（光盤），使學生接受規(guī)范、準確、統(tǒng)一的操作手法[5]，難點重點與課堂結合，教師重復示教與提示，有利學生臨床技能操作規(guī)范化、標準化，使學生能夠清楚地看到操作步驟、方法，掌握要領增加感官印象。

2.2 電腦標準化模擬人（心、肺、腹）輔助實驗教學 電腦標準化模擬人（心、肺、腹）實驗設備的應用，彌補了課堂上典型陽性體征患者的缺陷和教學上的枯燥抽象，拓寬了學生操作機會，難點、重點可以重復練習；學生在模擬人身上可進行有步驟、有次序的心臟聽診，從而掌握心臟瓣膜在體表的聽診部位、順序、雜音性質；可聽診肺臟正常呼吸音、異常呼吸音、干濕啰音及胸膜摩擦音，了解肺臟常見病變部位；還可以進行腹部肝、膽、脾的觸診，學生可以觸及到腫大的臟器，進一步熟悉觸診手法。這些都激發(fā)了學生的學習興趣，提高了學生的操作技能[6]，拉近臨床實習距離，拓寬了學生的思維和視野。

2.3 建立虛擬診斷學網絡實驗室 2008年建立虛擬診斷學網絡實驗室，購置計算機50臺，開發(fā)配套軟件，包括模擬臨床問診，臨床病歷體檢，心電圖模擬診斷分析軟件，化驗單判讀等，以病史詢問為主線，貫穿體格檢查、器械檢查和實驗室檢查結果，采用人－機對話形式，建設一套診斷學自主學習平臺，在教學實踐中，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，臨床問診能力和醫(yī)患溝通的能力，通過對模擬病例的問診、檢體及輔助檢查，加強了醫(yī)學生與臨床的聯(lián)系。

2.4 建立Sim Man綜合模擬人實驗室 同年又引進Sim Man綜合模擬人實驗教學系統(tǒng)（挪威LaerDai公司出品），該系統(tǒng)有配套的教學設備及教學軟件，Sim Man綜合模擬人和虛擬診斷學網絡實驗的應用，較好地解決了國家教育部反復強調“大力加強實踐教學，切實提高大學生的實踐能力”，而近年來由于醫(yī)院診療安全的提高和醫(yī)學倫理的發(fā)展，使醫(yī)學生直接在患者身上操作實踐機會減少[7]。為緩解醫(yī)學生臨床實踐資源的不足，可利用多媒體教學結合Sim Man綜合模擬人臨床技能培訓課程。當學生診斷學，內、外科等重要課程完成時進行培訓，由于模擬人頭部裝有揚聲器，可以醫(yī)－患對話，方便問診；此模擬人具有編輯病例功能，可以系統(tǒng)訓練學生臨床技能，使學生直接了解并參與危重患者的搶救過程，體現(xiàn)教師指導下的團隊精神，并能作心肺復蘇、心電監(jiān)護、氣管插管、心室除顫及成功后的頸A、肱A、橈A、股A的搏動；液路的建立及用藥，可以看出生命體征的變化，在模擬人身上能體現(xiàn)多項技能操作功能，直觀地增強了學生的學習熱情和使命感。

2.5 實施有規(guī)劃的檢體診斷實驗室開放制度 檢體實驗室設有教學及臨床經驗豐富的教師指導，按課程進度有次序的多個技能實驗室開放學習制度，充分利用穿刺模擬系統(tǒng)，進行胸、腰、腹及骨髓穿刺練習；心肺復蘇實驗室能體驗模擬人通過直接搶救，模擬人會給出成功與否的答復；心電圖、B超、X線片等，后期進行Sim Man綜合模擬人及虛擬診斷學網絡實驗室的次序開放，加強了學生的臨床聯(lián)系和訓練；同時建立進行體格檢查手法考試制度，如制作題卡，題卡分兩類，必考（重點、難點、必須掌握），酌考（熟悉內容）這樣做既有深度，又有廣度，避免高分低能現(xiàn)象發(fā)生，為醫(yī)學生進入臨床實習打下良好基礎[8]。

3 加強臨床思維和綜合素質的培養(yǎng)

醫(yī)學診斷學是訓練基本技能和綜合運用所學理論知識來分析問題、解決問題、確立診斷的橋梁課程，要加強臨床內、外、婦、兒科的思維平衡化，在實驗教學中將涉及的各系統(tǒng)、各學科的知識，有計劃、有目的地對學生進行分析性思維訓練，并逐漸過渡到直接思維，由理性思考引導學生向判斷和結合能力訓練[9]。學院在傳統(tǒng)實驗檢體教學模式的基礎上，對實驗室實施合理的開放制度，充分利用現(xiàn)代教學設備和技術，結合改進后的教學方法，將實驗教學分為兩個階段。（1）檢體診斷為主要內容，使學生熟練掌握檢體正確操作方法，陽性體征與臨床疾病相聯(lián)系[10]。如，在模擬人觸及腫大的肝膽時，引導學生向導致的疾病聯(lián)想。（2）涉及臨床各學科的知識，在專職教師的主導下，組織學生開展有計劃、有目的思維訓練。如，虛擬診斷實驗室和Sim Man綜合模擬示教與開班式訓練，從患者的問診、檢體、輔檢及重病患者的救治等，到課堂教學、實驗室、臨床見習的緊密聯(lián)系，對學生提出問題、解決問題、有針對性進行分析思維訓練；分階段實驗室的開放與各學科進展情況結合，有效的啟發(fā)了學生獨立思維能力；臨床見習過程中，讓學生了解醫(yī)院各項規(guī)章制度，了解臨床醫(yī)生遵循的醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范和工作職責，了解臨床實習時該做什么，如何與患者思想溝通；結合在科室的所見所聞對學生進行醫(yī)學法律意識教育和綜合素質的培養(yǎng)。

另外黃河科技學院醫(yī)學院還嘗試學生去實習醫(yī)院前，以班為單位開展“診療技能”大賽，大賽分A、B、C、D組，各組有制定的相應題卡，A組：各種疾病的病歷書寫；B組：系統(tǒng)檢體（分為小題）；C組：各種穿刺術；D組：輔助檢查結果分析，如化驗、X線片、心電圖、B超等。學生在普遍復習的情況下抽取題卡，根據提卡內容進行操作，各組均包括綜合素質方面的提問，最后由教學辦、醫(yī)療系、教研室、帶教教師組成的評委打分，提出希望，不合格者留校繼續(xù)練習。大賽結束后，分配學生到實習醫(yī)院，形成了實習前的在校大練兵熱潮，極大地促進了學生的學習熱情，同時激勵了帶教教師的積極性，大賽收到了良好效果。

總之，醫(yī)學院校面對知識經濟，要培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才，在提高理論教學的基礎上，需要構建多層面的創(chuàng)新實驗教學體系，合理的實驗內容安排與實現(xiàn)手段，為學生創(chuàng)造了良好的診斷技能訓練和診斷思維培訓的實驗自我訓練平臺，使學生學的直接知識與書本緊密聯(lián)系起來，獲得比較完全知識，同時又培養(yǎng)了學生的動腦、動手能力和科學研究興趣。黃河科技學院醫(yī)學院嘗試新思路的檢體診斷實驗教學，以創(chuàng)新臨床技能訓練為主，從模擬訓練，到虛擬訓練，再到臨床實訓循序漸進，向臨床診斷技能教學和診斷思維培養(yǎng)發(fā)展，將臨床理論教學和實踐教學緊密結合，從而提高了教師的業(yè)務素質和教學水平，增加了學生課外技能訓練機會，提升了學生技能操作水平，增強了學生畢業(yè)后的社會適應和競爭能力。但在實驗教學中仍需完善、穩(wěn)定、具有豐富臨床經驗和教學經驗的雙師型實驗教師隊伍；同時在醫(yī)學生實習前應留有合理、足夠的練習時間，為醫(yī)學生走出課堂，走進實習醫(yī)院打下良好基礎。

[1]周漢建，田虹，湯美安，等.典型體征病例檔案建立及其在檢體診斷教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2005，19（3）：82－84.

[2]王登芹，宋國紅.提高檢體診斷實驗教學質量的探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8（5）：139.

[3]朱建蕓，麥麗，陳幼明，等.檢體診斷學的實習教學方法探討[J].醫(yī)學教育探討，2007，6（11）：1033－1034.

[4]翁一潔，江丹賢.檢體診斷教學方法新思考[J].醫(yī)學教育探討，2008，7（11）：1196.

[5]姜莉鳴.檢體診斷實驗教學的改革探討[J].醫(yī)學理論與實踐，2005，18（9）：1118.

[6]曹惠玲，蘇常來，李毅，等.檢體診斷多媒體教學軟件的研制和應用[J].第四軍醫(yī)大學吉林軍醫(yī)學院學報，2002，24（4）：241－242.

[7]萬學紅，鄧宏.歐洲醫(yī)學教育學會指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：12.

[8]楊娟，楊紹田，龍文義.提高檢體診斷實驗教學質量的思考與對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（34）：116－117.

[9]錢金方.醫(yī)學生臨床綜合能力培養(yǎng)的探索[J].醫(yī)學教育探索，2006，2（3）：17－18.

[10]南瓊，吳敏曼.淺談檢體診斷學見習教學之體會[J].西北醫(yī)學教育，2009，17（3）：629－630.