鄧 波，譚群友，王如文，蔣耀光，何 勇，周景海，趙云平

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍胸外科中心，重慶 400042)

1969年，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster大學(xué)首次提出PBL教學(xué)模式，即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)[1]。即在教員指導(dǎo)和引導(dǎo)下，學(xué)員以問(wèn)題為基礎(chǔ),采取自學(xué)討論為主的教學(xué)方法。該教學(xué)法得到了當(dāng)今世界教育界的廣泛認(rèn)同，并在各國(guó)被廣泛推廣。PBL教學(xué)模式在中國(guó)醫(yī)學(xué)教育中尚處于起始階段，但由于其符合當(dāng)今素質(zhì)教育的理念，成為目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容和突破口之一。近5年來(lái)，本科應(yīng)用PBL教學(xué)法培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生45名，獲得了較好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 本中心進(jìn)修醫(yī)生45名，均為男性，年齡26～45歲。來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院12名，三級(jí)乙等醫(yī)院16名，二級(jí)甲等醫(yī)院17名。

1.2研究方法 在進(jìn)入臨床工作前，給進(jìn)修生創(chuàng)造文獻(xiàn)檢索的條件，講解文獻(xiàn)檢索的方法，使其掌握CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索與使用，并給進(jìn)修生列出讀書(shū)清單。在臨床工作中，根據(jù)進(jìn)修生的學(xué)歷基礎(chǔ)及工作經(jīng)歷等具體情況，“量身定做”設(shè)計(jì)適宜的問(wèn)題，引導(dǎo)其學(xué)習(xí)胸外科理論知識(shí)。例如，收治1例肺癌患者，對(duì)于剛接觸胸外科的低年資進(jìn)修生，作者會(huì)提出如下一些問(wèn)題：肺癌的標(biāo)準(zhǔn)診療流程是什么？肺癌的最新TNM分期？肺癌的擴(kuò)大切除指征有哪些？對(duì)于有一定的理論知識(shí)但缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)修生，通常提出如下問(wèn)題：這名患者的目前分期是什么？可以采取哪些治療方法？治療過(guò)程中應(yīng)該注意什么？；對(duì)于有多年工作經(jīng)驗(yàn)且手術(shù)技巧較為扎實(shí)的進(jìn)修生，會(huì)在教學(xué)中提出以下問(wèn)題：該患者采取哪種治療方式較為合適？是否適合手術(shù)，適合哪一類(lèi)的手術(shù)？手術(shù)中可能會(huì)碰到哪些難點(diǎn)問(wèn)題？如何解決這些問(wèn)題？它們的優(yōu)缺點(diǎn)是什么? 。通過(guò)提出這些問(wèn)題，即可增加進(jìn)修生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提高進(jìn)修生的學(xué)習(xí)效率。科室在繁重的臨床工作同時(shí)，每周抽出半天時(shí)間進(jìn)行經(jīng)典病例討論會(huì)。帶教教師結(jié)合病例提出問(wèn)題，當(dāng)一名進(jìn)修生回答完畢后，其他進(jìn)修生可就自己感興趣或不清楚的知識(shí)點(diǎn)向他請(qǐng)教，或?qū)τ谒麤](méi)想到的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。討論完后由進(jìn)修生自己總結(jié)答案，加深對(duì)這一病例的理解。例如，對(duì)于肺癌的CT片，帶教教師提出如下問(wèn)題，該患者影像學(xué)特點(diǎn)是什么，肺癌患者的影像學(xué)特點(diǎn)是什么，肺癌與肺良性腫瘤的影像學(xué)區(qū)別是什么？CT診斷肺癌的新進(jìn)展有哪些等。通過(guò)學(xué)員回答、討論、總結(jié)，加深學(xué)習(xí)印象。

1.3考核與評(píng)估 對(duì)進(jìn)修生結(jié)業(yè)考核采用綜合評(píng)估的辦法計(jì)算成績(jī)：理論考核(50分)加臨床技能操作考核(25分)加病歷質(zhì)量及病例報(bào)告(25分)。值得注意的是，理論考核應(yīng)以病例分析為主，這樣可減少死記硬背的內(nèi)容。另外發(fā)放《胸外科進(jìn)修PBL教學(xué)意見(jiàn)表》，收集進(jìn)修生對(duì)PBL教學(xué)的評(píng)價(jià)和意見(jiàn)：很好5分，好4分，一般3分，差2分，很差1分。并建立進(jìn)修生長(zhǎng)期跟蹤隨訪(fǎng)制度。

2 結(jié) 果

考核結(jié)果90分以上10名(22.2%)，80～90分23名(51.1%)，70～<80分7名(15.5%);70分以下5名(11.2%)，平均成績(jī)87.8分。反饋評(píng)價(jià)意見(jiàn)：5分21名；4分14名；3分5名；3分以下5名。

3 討 論

作為全軍胸外科中心及國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科,本科每年均承擔(dān)培養(yǎng)軍隊(duì)及地方進(jìn)修醫(yī)生的任務(wù)。而至本科學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)生年齡不同，學(xué)歷、資歷、專(zhuān)業(yè)技能及臨床水平均參差不齊。因此，為進(jìn)修生量身定做培養(yǎng)方案，達(dá)到“因人施教”的教學(xué)目的，加強(qiáng)進(jìn)修生的基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床技能訓(xùn)練，提高教學(xué)效率與效果，成為本科近年來(lái)一個(gè)重要的教學(xué)課題。

PBL教學(xué)以能力培養(yǎng)替代傳統(tǒng)的單純知識(shí)傳授；以“提出問(wèn)題,建立假設(shè),收集資料，論證假設(shè)，歸納總結(jié)”5個(gè)階段教學(xué)代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)模式[2]。進(jìn)修生以一個(gè)實(shí)際的臨床問(wèn)題或疑難病例為切入點(diǎn),查閱資料并與帶教教師交流,直至問(wèn)題完全解決。作者結(jié)合PBL教學(xué)法，根據(jù)胸外科臨床工作中遇到的典型病例，根據(jù)進(jìn)修生學(xué)歷、資歷、能力的不同，“量體裁衣”精心設(shè)計(jì)問(wèn)題。這些問(wèn)題既要有一定的深度和廣度，還要滿(mǎn)足進(jìn)修醫(yī)生的需求和興趣，調(diào)動(dòng)他們的學(xué)習(xí)積極性，引導(dǎo)他們學(xué)習(xí)理論知識(shí)[3]，這樣可提高他們的專(zhuān)業(yè)理論水平，培養(yǎng)他們可持續(xù)性發(fā)展的能力，為進(jìn)修結(jié)束后返回原單位開(kāi)展胸外科臨床工作，并成為一名合格的胸外科醫(yī)生奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

另外，胸外科專(zhuān)業(yè)的基本技能內(nèi)容較為寬泛,胸外科醫(yī)生需要有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確處理疾病的能力,進(jìn)而為患者制訂合理、經(jīng)濟(jì)和有效的診斷方案。另外，胸外科醫(yī)生需要掌握一系列的臨床技能，如熟練掌握胸部閱片、血?dú)夥治龅仍\斷技能，需要熟悉應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備如各種監(jiān)護(hù)儀器和呼吸機(jī)等，需要掌握日新月異發(fā)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。而PBL教學(xué)可使進(jìn)修生獲得可持續(xù)性發(fā)展的能力，從而不斷自我完善，自我提高基本技能。

需要注意的是，PBL教學(xué)應(yīng)該根據(jù)進(jìn)修生的自身情況循序漸進(jìn)。由于絕大部分進(jìn)修生進(jìn)科前接受為傳統(tǒng)的教學(xué)方法，PBL教學(xué)需要學(xué)員克服惰性并且主動(dòng)學(xué)習(xí)。因此，由淺入深的制定問(wèn)題，逐漸引導(dǎo)進(jìn)修生并培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣非常重要。另外，PBL教學(xué)前需要幫助進(jìn)修生提高文獻(xiàn)檢索及閱讀的能力，并給他們列出讀書(shū)清單，切實(shí)保證PBL教學(xué)的效果。

另外，PBL教學(xué)法應(yīng)該與以往教學(xué)模式相融合。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為中心，著重于傳授知識(shí)，但傳統(tǒng)的課堂講授具有系統(tǒng)性、廣泛性、深入性的特點(diǎn)，這正是PBL教學(xué)法所欠缺的[4]。因此應(yīng)將PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合，既有教師授課為主的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，也有學(xué)員自學(xué)、討論為主的多形式教學(xué)方式，這樣可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的。因而我們?cè)陂L(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐中,科室定期組織專(zhuān)家教授和高年資醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)題講座,按章節(jié)詳細(xì)且系統(tǒng)地講解胸外科所需要的基本專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，并且在課后留一兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，讓進(jìn)修生查閱資料后在下節(jié)課作答，可獲得舉一反三的效果。

從考核、反饋、跟蹤隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)看，PBL教學(xué)法應(yīng)用于胸外科進(jìn)修生臨床理論培訓(xùn)是可行、有效的，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)進(jìn)修生綜合素質(zhì)及提高理論水平具有顯著的作用，并受到多數(shù)進(jìn)修生的好評(píng)，值得在今后的進(jìn)修生教學(xué)中推廣應(yīng)用。

[1]Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Educ,1986,20(6):481-486.

[2]顧蘭,汪厚希,曹志云.PBL教學(xué)模式在口腔修復(fù)進(jìn)修生中應(yīng)用的體會(huì)[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007(S2):348-349.

[3]孟黎,蔣欣,曾誠(chéng).以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式對(duì)學(xué)習(xí)者知識(shí)掌握的Meta分析[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2008,(4):341-343.

[4]楊華光,李怡.婦產(chǎn)科進(jìn)修生臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式的體會(huì)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版,2010,12(5):529-531.