李元君，涂經楷

（重慶市第五人民醫(yī)院普外科 600062）

出口梗阻性便秘是由于盆底和直腸末端排出功能障礙所引起的排便困難性便秘，無器質性病理原因，它包括松弛性便秘和痙攣性便秘。松弛性便秘是盆底松弛引起直腸折疊、變形、腹腔和盆底器官移位等造成大便排出障礙，包括直腸前突出、直腸內脫垂、盆底疝、子宮移位向后倒造成直腸壓迫等。癥狀表現為墜脹，排便費時、費力，排便不盡感，大便變細如擠牙膏狀。癥狀頑固，嚴重者需要手術治療。作者結合臨床收治的57例松弛性出口梗阻性便秘行合理的手術治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集手術治療松弛性出口梗阻性便秘患者57例，女46例，男11例；年齡26～78歲，平均48.6歲；直腸內脫垂合并盆底脫垂和盆底疝16例；直腸黏膜內脫垂伴環(huán)狀痔脫出35例；直腸前膨出6例，其中，1例伴有Ⅲ度會陰撕裂。以上均通過影像學檢查明確診斷并表現為慢性非特異性便秘癥狀。所有患者均有排便困難，排便費時、費力，大便變細、變形、墜脹，有排便不盡感，手助排便，重復排便及便次增多，有時大便帶黏液，肛門部疼痛等癥狀。

1.3 手術方法 16例直腸內脫垂合并盆底脫垂和盆底疝，以及伴有不同程度的直腸黏膜內脫垂的患者，行經腹功能性直腸懸吊、盆底抬高、盆底疝修補（女性附加子宮懸吊固定術）、乙狀結腸切除術；對于伴有直腸黏膜內脫垂患者外加經肛門直腸黏膜縱行縫合懸吊術。35直腸黏膜內脫垂伴環(huán)狀痔脫出患者行吻合器痔上黏膜切除術（precedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）結合直腸黏膜縱行縫合懸吊硬化劑注射術。6例直腸前膨出患者經陰道行盆底會陰修補陰道緊縮術。

2 結 果

16例直腸內脫垂合并盆底脫垂和盆底疝患者中，14例于1周至3個月后癥狀明顯緩解，每周排便5～7次，復查盆腔造影結合排糞造影均表現正常，且隨訪4年以上無復發(fā)病例出現，治愈率87.5%（14／16）；2例便秘效果改善差，半年后復發(fā)，阻塞感明顯，便排不出，二次行PPH加高位黏膜懸吊硬化劑注射術，術后半年有效，后又出現排便困難伴有嚴重精神因素，1例患者要求行造口術。35例直腸黏膜內脫垂伴環(huán)狀痔脫出患者，術后1周癥狀緩解明顯，半月后脫垂痔完全消退，術后1～3個月松弛脫垂黏膜攣縮固定，肛門墜脹，排便困難等癥狀完全消失，排便時間明顯縮短，次數1～2次／天。半年后肛門檢查肛直腸內光滑無結節(jié)，無堆積黏膜，排糞造影直腸內脫垂消失。均隨訪2～3年以上未見脫垂癥狀和痔復發(fā)。6例直腸前膨出患者經陰道行盆底會陰修補陰道緊縮術后陰道緊縮度增加，排便困難明顯改善，治愈率100.0%（6／6）。

3 討 論

3.1 術前診斷必須全面 根據便秘臨床表現、直腸指診、排糞造影等可對松弛性出口梗阻性便秘作出診斷。但不能滿足于單純的診斷，而應該合理的選擇各種檢查方法，全面了解便秘癥候群之間的交錯續(xù)慣聯系，以及胃腸道的運動功能情況，為采取合理的手術治療方法提供準確依據[1－4]。

3.2 正確掌握手術指征及時機 直腸前膨出若無墜脹及排便困難的癥狀，一般不必處理，只有引起嚴重癥狀才予以治療。作者診治體會直腸前膨出往往不是單獨出現，不應簡單地看成是一個獨立的變化，而是往往合并直腸內脫垂、會陰松弛下降、盆底疝、子宮脫垂后倒。這時必須以盆底、直腸的糾正為重點，甚至通過盆底、直腸的抬高和懸吊后，直腸前膨出自然得到糾正。所以對于直腸前膨出，不去分清它的原因就盲目手術是錯誤的原則。對于直腸內脫垂、盆底疝、盆底脫垂確定性的診斷主要靠排糞造影檢查，既可以觀察脫垂的形態(tài)，又可以了解直腸松弛和脫垂的程度。對于有無盆底疝及盆底和盆腔臟器的壓迫造成排便困難，則還要結合盆腔造影以及盆腔、陰道和膀胱四重造影才能確定[5]。單純直腸黏膜內脫垂及合并脫垂痔可經肛門手術，對于嚴重的直腸全層脫垂及伴有盆底疝、子宮內脫垂和后曲、膀胱脫垂、盆底脫垂，特別是伴有乙狀結腸冗長則是經腹手術的重要指征。

3.3 合理選擇手術方法及注意事項 直腸內脫垂以及合并盆底脫垂和盆底疝手術方法需結合患者的個體化采取綜合有效手段治療。單純直腸黏膜內脫垂以及伴有脫垂痔的患者手術采取PPH加直腸黏膜縱行縫合懸吊硬化劑注射術治療[6]，此方式既充分利用了PPH環(huán)切松弛脫垂黏膜袖的有效性，又避免了單純使用PPH切除寬度以及懸吊高度不夠的局限性，使下移的黏膜和肛墊恢復到正常的解剖位置。對于直腸內套疊以及伴有盆底疝、子宮內脫垂和后曲、膀胱脫垂和嚴重的盆底脫垂、乙狀結腸冗長采取經腹手術方法治療，包括：（1）直腸的固定術；（2）盆底疝囊的關閉和盆底的抬高術；（3）脫垂子宮的提高固定與后位子宮的矯正術；（4）冗長的乙狀結腸切除術等[7]。但應注意直腸全層脫垂往往伴有黏膜脫垂，故手術應同時經肛門處理脫垂的黏膜，以及對于伴有嚴重的張力性尿失禁的患者，常伴有膀胱和尿道脫垂，需同時行膀胱和后尿道的懸吊固定術。

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