高 斌

（四川省涼山州第一人民醫(yī)院骨科 615000）

股骨干骨折合并胸部損傷是一種常見的、值得重視的多發(fā)傷類型。股骨干骨折合并胸部損傷的發(fā)病率逐年上升，早期內(nèi)固定手術(shù)能夠縮短患者臥床時(shí)間，減少褥瘡、肺炎、深靜脈血栓或畸形愈合等并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率[1]。髓內(nèi)釘固定是治療股骨干骨折最常用的方法之一，但早期盲目進(jìn)行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，可能會(huì)造成一些嚴(yán)重的后果，尤其是對(duì)于合并胸部損傷的患者，是否能早期行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)一直存在爭(zhēng)議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1998年5月至2010年10月本院收治的股骨干骨折合并胸部損傷患者326例，男243例，女83例；年齡17～82歲；交通傷187例，高處墜落傷104例，塌方傷35例。其中287例獲1～3年的有效隨訪。

1.2 治療方法 患者入院后按損傷控制原則處理，開放骨折變開放為閉合，早期骨科采用骨牽引，外固定支架，石膏托固定等治療，傷后5～10d的窗口期。等患者傷情穩(wěn)定后行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，均為擴(kuò)髓髓內(nèi)釘手術(shù)，手術(shù)根據(jù)具體情況采用閉合或開放復(fù)位；傷情不穩(wěn)定者采用外固定架固定，延期（傷后3周后）行擴(kuò)髓髓內(nèi)釘手術(shù)。術(shù)后密切觀察血壓、呼吸、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征變化。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)效果良好，術(shù)中、術(shù)后患者均未出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES），2例病情不穩(wěn)定患者外固定架固定后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

3 討 論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨干骨折最常用的方法之一，無論是否為開放性骨折，帶鎖髓內(nèi)釘都是治療股骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，而對(duì)于多發(fā)傷患者，尤其是合并胸部損傷時(shí)是否能早期擴(kuò)髓行髓內(nèi)釘固定一直存在爭(zhēng)議。大量實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)表明，在手術(shù)過程中會(huì)使髓腔內(nèi)壓力增高，這會(huì)引起介質(zhì)釋放和肺栓塞。肺栓塞可以通過經(jīng)食管行超聲心動(dòng)圖檢查來證明[2]。這些不良反應(yīng)可導(dǎo)致肺功能的快速惡化[2－3]。有些學(xué)者認(rèn)為，髓內(nèi)釘（尤其是擴(kuò)髓后穿釘）會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)壓升高，使髓腔內(nèi)脂肪進(jìn)入血液循環(huán)及肺部，從而加重或損害肺功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脂肪栓塞綜合征（FES）或ARDS，因此，不主張Ⅰ期固定[4－5]。而另一些學(xué)者則持相反觀點(diǎn)[6－7]。他們主張對(duì)多發(fā)傷患者的長(zhǎng)骨骨折，特別是股骨干骨折，進(jìn)行早期固定有好處。這些好處包括：便于護(hù)理和早期翻身活動(dòng)、改善肺功能、縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間、降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。早期的手術(shù)固定不僅可以避免多發(fā)傷治療中經(jīng)常存在的矛盾，給全身治療和護(hù)理帶來方便，而且由于骨折斷端得到確實(shí)固定，從而減少了FES及其他并發(fā)癥的發(fā)生[8]。Pape等[9]研究發(fā)現(xiàn)，早期（傷后24 h內(nèi)）擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定術(shù)患者的病死率是7.1%，延期（傷后24 h后）擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定術(shù)患者的病死率是4.0%。早期擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定會(huì)引起髓內(nèi)壓上升和骨髓腔內(nèi)脂肪進(jìn)入血循環(huán)，加重已有的肺損傷，觸發(fā)肺部并發(fā)癥。不主張傷后24 h對(duì)伴有胸部傷的長(zhǎng)骨骨折進(jìn)行擴(kuò)大髓腔手術(shù)，主張對(duì)于此類患者應(yīng)早期采用非擴(kuò)髓的固定方式，或延期行擴(kuò)髓固定。

對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行分階段手術(shù)的觀念在歐洲已被大多數(shù)學(xué)者所接受。但有研究認(rèn)為，無論患者的情況如何，都應(yīng)該對(duì)股骨干骨折進(jìn)行髓內(nèi)釘固定[10]。對(duì)于大多數(shù)多發(fā)傷患者，無論有無胸部損傷，都能安全地進(jìn)行髓內(nèi)釘手術(shù)。本研究遵循股骨干骨折合并胸部損傷患者進(jìn)行分階段手術(shù)的觀念，采取外固定架等進(jìn)行臨時(shí)固定，經(jīng)過周密計(jì)劃，在傷后5～10d的窗口期，胸外科?？魄闆r穩(wěn)定后行髓內(nèi)釘手術(shù)治療，均為擴(kuò)髓髓內(nèi)釘手術(shù)。但是如果患者處于瀕死狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、氧合差，就只能進(jìn)行外固定架固定治療，不會(huì)為了追求生物力學(xué)穩(wěn)定而使用髓內(nèi)釘。

股骨干骨折合并胸部損傷的治療一直存在兩種傾向，（1）忽略其他損傷可能對(duì)股骨干骨折髓內(nèi)釘固定手術(shù)的影響，盲目進(jìn)行了髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，從而造成了一些嚴(yán)重的后果；（2）過分擔(dān)憂其影響，使本應(yīng)該進(jìn)行髓內(nèi)針內(nèi)固定手術(shù)的患者，錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)，降低了愈合率及患者生活質(zhì)量。到底是選擇早期手術(shù)還是延遲手術(shù)，早期手術(shù)是選擇外支架固定還是堅(jiān)強(qiáng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定等，依然存在爭(zhēng)議。在選擇治療方案時(shí)要根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況，謹(jǐn)慎地制定。

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