任安民

壞疽性闌尾炎是急性闌尾炎中最嚴(yán)重的類型，并發(fā)癥較多，尤其伴有心肺功能不全者，極易發(fā)生中毒性休克、敗血癥，甚至導(dǎo)致死亡[1]。手術(shù)治療一直是壞疽性闌尾炎的首選方法，其難點(diǎn)是闌尾殘端處理。1991年6月～2011年6月我科手術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎112例，依據(jù)術(shù)中所見(jiàn)闌尾根部情況，選擇不同的闌尾殘端處理方法，療效良好。現(xiàn)分析總結(jié)如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組112例，男87例，女25例。年齡9～76歲，＜15歲15例，15～60歲85例，＞60歲12例。病程＜1天20例，1～3天40例，4～7天38例，＞7天14例。急性闌尾炎96例，慢性闌尾炎急性發(fā)作16例。并發(fā)有感染性休克1例，腸脹氣和腸梗阻11例。合并冠心病4例，嚴(yán)重心律失常2例，高血壓病3級(jí)4例，糖尿病4例，慢性支氣管炎喘息型3例，肺部感染2例，肺結(jié)核急性期1例，慢性腎炎、腎病綜合癥2例。闌尾壞疽部位：體尖部壞疽79例，占70.54%；根部壞疽23例，占20.54%；全部壞疽10例（3例自行切除），占8.93%；合并闌尾穿孔55例，占49.11%，其中體尖部穿孔35例，根部穿孔20例；合并闌尾周圍膿腫28例，占25%，其中體尖部膿腫19例，完全包裹性膿腫9例。112例均有腹腔膿性滲出液，＜100ml 73例，占65.18%；100～500ml 29例，占25.89%，＞500ml 10例，占8.93%。

1.2 治療方法 本組112例均采取手術(shù)治療，實(shí)施闌尾切除術(shù)83例，闌尾切除加膿腫切除術(shù)25例，膿腫切除加腹腔引流術(shù)3例，其中腹腔沖洗22例，放置腹腔引流20例。闌尾殘端處理依據(jù)闌尾根部是否壞疽及盲腸壁炎癥水腫和壞死情況而選擇不同的手術(shù)方法。

1.2.1 闌尾根部未壞疽者殘端處理方法：⑴根部結(jié)扎內(nèi)翻殘端縫合法28例；⑵根部結(jié)扎不內(nèi)翻殘端縫合法28例，其中殘端加闌尾系膜覆蓋10例，加盲腸皺襞覆蓋13例；⑶黏膜下闌尾切除術(shù)8例；⑷根部縫合法15例，其中闌尾全切除術(shù)5例，根部?jī)?nèi)翻縫合10例（外加闌尾系膜和回盲皺襞覆蓋各4例）。

1.2.2 闌尾根部已壞疽者殘端處理方法：⑴根部盲腸壁縫合法20例，其中單純內(nèi)翻縫合加漿肌層加固7例，全層間斷縫合雙荷包包埋5例，全層間斷縫合加盲回皺襞覆蓋5例，全層間斷縫合加部分闌尾膿腫殘壁覆蓋3例；⑵根部盲腸壁部分切除13例，切除盲腸壁的闌尾全切除術(shù)3例，全層間斷縫合10例（加帶蒂闌尾漿肌瓣修補(bǔ)術(shù)4例，加帶蒂后腹膜覆蓋4例）。

2 結(jié)果

112例全部治愈，住院時(shí)間7～35d，平均11.8d。切口I期愈合109例，占97.32%，術(shù)后并發(fā)切口感染2例，脂肪液化1例，肺部感染1例，無(wú)術(shù)后出血、闌尾殘株炎、腹腔殘余膿腫、糞瘺和腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

急性壞疽性闌尾炎病理改變是闌尾腔化膿，闌尾壁部分或全部壞死甚至穿孔，闌尾明顯水腫增粗，質(zhì)脆易破裂，闌尾系膜水腫增厚，炎癥多侵襲盲腸及回腸末端，未穿孔者闌尾腔張力極高，穿孔者可形成闌尾周圍膿腫，甚至彌漫性腹膜炎和感染性休克。據(jù)此手術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎，應(yīng)用傳統(tǒng)的根部結(jié)扎內(nèi)翻殘端縫合法，術(shù)中處理殘端較困難，術(shù)后極易發(fā)生殘端出血、殘株炎、腹腔膿腫、糞瘺和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，同時(shí)不適應(yīng)于盲腸短小、闌尾根部膿腫或嚴(yán)重粘連、異位(腹膜后位、結(jié)腸位、盲腸壁內(nèi)) 闌尾炎、雙或多闌尾和環(huán)狀闌尾畸型等特殊情況，所以臨床已少用。近年來(lái)，我們處理闌尾殘端常選用術(shù)式為：

3.1 闌尾根部結(jié)扎法 本組28例，占25%。⑴根部單純結(jié)扎或加闌尾系膜覆蓋法：常規(guī)切除闌尾和系膜，殘端雙重結(jié)扎或結(jié)扎加縫扎[2-3]。此法實(shí)施15例，10例加闌尾系膜覆蓋。由于手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，能夠維持正常腸道結(jié)構(gòu)，避免盲腸壁變形，同時(shí)減少術(shù)后闌尾殘株炎和粘連性腸梗阻的發(fā)生，已被外科醫(yī)師廣泛接受和極力推崇，早已作為我科常用術(shù)式。我們認(rèn)為它適用于除闌尾根部壞疽穿孔和盲腸壁壞死穿孔外的各型闌尾炎，尤其是闌尾根部粗大、盆位、盲腸短小、盲腸壁炎癥水腫明顯、肥胖者。有學(xué)者報(bào)道闌尾根部穿孔時(shí)也可使用，改良為根部“8”或“U”字縫合2針[3]。也有學(xué)者將其與闌尾殘端荷包縫合進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果兩者在切口感染、糞瘺、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻發(fā)生率差異無(wú)顯著性[4]。⑵根部結(jié)扎加回盲皺襞覆蓋法：回盲皺襞（Trves皺襞）為回盲角內(nèi)近似三角形的腹膜皺襞。術(shù)中游離回盲皺襞后，常規(guī)切除闌尾及系膜，再將回盲皺襞覆蓋闌尾殘端。此法實(shí)施13例。我們常用回盲皺襞替代闌尾系膜或大網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端使其漿膜化，本組另有5例為盲腸壁縫合后使用。臨床現(xiàn)已證實(shí)回盲皺襞是一種簡(jiǎn)單、確實(shí)、合理的闌尾殘端腹膜化方法[5]，原因是①回盲皺襞寬大松弛彈性佳，距離闌尾根部最近，縫合無(wú)張力，覆蓋完全；②壞疽性闌尾炎時(shí)雖有炎癥，但質(zhì)地不脆，易于縫合且不易撕裂；③此法縫合不形成死腔，利于殘端炎癥引流，可防止和減少膿腫形成，盲腸壁有炎癥時(shí)也可使用；④本法不改變回盲部正常解剖，術(shù)后未見(jiàn)腸梗阻發(fā)生；⑤覆蓋殘端優(yōu)于闌尾系膜和網(wǎng)膜。此方法適用于各型闌尾炎，但盲腸皺襞過(guò)短或嚴(yán)重粘連不易分離者無(wú)法使用。

3.2 根部縫合法 本組35例，占31.25%。⑴根部單純內(nèi)翻縫合法：Dawbasn1895年創(chuàng)行，Ochsner和Lilly竭力推薦此方法。闌尾殘端不結(jié)扎而荷包包埋殘端和Lumber縫合或Z形縫合包埋殘端[6]，也可外加闌尾系膜或回盲皺襞覆蓋，關(guān)鍵需在闌尾根部系膜緣處深達(dá)粘膜下層縫合一針，以防止術(shù)后殘端出血。此法實(shí)施17例，其中根部未壞疽者10例，壞疽者7例。我們認(rèn)為它適用于各類型闌尾炎，根部嚴(yán)重感染或壞死和穿孔者也可使用，其優(yōu)點(diǎn)是闌尾殘端炎癥可通過(guò)內(nèi)引流進(jìn)入盲腸，預(yù)防闌尾殘株炎、盲腸壁間膿腫，并可減少術(shù)后右下腹痛。⑵根部全層縫合加漿肌層加固或雙半荷包包埋法：此法是借鑒于十二指腸殘端處理方法，即切除闌尾后根部不鉗夾，用鑷子橫行輕提根部，在鑷子下邊緣邊切邊間斷全層縫合或全層“8”字縫合后加漿肌層間斷縫合加固[7]，也可用雙側(cè)半荷包包埋殘端，我們有時(shí)還外加回盲皺襞或闌尾系膜覆蓋。此法實(shí)施13例，特別適用于闌尾根部粗大者，闌尾根部和盲腸壞疽、穿孔也可選用。⑶闌尾全切除術(shù)：闌尾切除后，于根部血管鉗下方做連續(xù)縫合外加Lumber縫合[8]。本組實(shí)施5例。適用于各型闌尾炎，尤其根部壞疽、糜爛、穿孔者。

3.3 黏膜下闌尾切除術(shù)：本組8例，占7.14%。方法：⑴闌尾根部距盲腸1cm處橫行切開(kāi)漿肌層直達(dá)黏膜，充分游離黏膜至闌尾根部與盲腸膨大交界處，在基底部切斷結(jié)扎黏膜，殘端漿肌層縫合包埋，再拉緊切斷之黏膜遠(yuǎn)端，環(huán)形分離，將闌尾黏膜層從漿肌層下全部剝離，遺留一闌尾漿肌層盲端，創(chuàng)面滲血稍壓迫即止；也可將闌尾遠(yuǎn)端漿肌層切開(kāi)，剝離全部黏膜[9]。⑵距根部0.5cm處錐形切開(kāi)漿肌層，向根部游離黏膜0.5cm，最高點(diǎn)結(jié)扎或縫扎，于結(jié)扎線以遠(yuǎn)0.2cm處切除闌尾，消毒殘端后tenber氏縫合漿肌層，使僅有黏膜殘端內(nèi)翻，可用系膜覆蓋殘端。⑶闌尾根部分離結(jié)扎切斷消毒，遠(yuǎn)端沿血管鉗環(huán)形切開(kāi)漿肌層達(dá)黏膜層，環(huán)形游離至尖端，若炎癥嚴(yán)重或闌尾較長(zhǎng)，可沿系膜對(duì)側(cè)緣縱性切開(kāi)漿肌層，剝離全部黏膜。適應(yīng)證為[9-10]：①根部粗大者；②闌尾為腹膜后位、盲腸壁內(nèi)、盲腸后位嚴(yán)重粘連者；③闌尾穿孔與周圍組織粘連不易分離，腹腔大量膿液；④闌尾化膿組織壞死；⑤慢性闌尾炎形成闌尾周圍瘢痕樣增生。

3.4 切除部分盲腸壁的闌尾切除術(shù)：本組13例, 占11.61%。適應(yīng)于闌尾根部壞疽穿孔和盲腸壁壞死或缺損者。⑴間斷全層縫合加闌尾系膜覆蓋法：圍繞闌尾根部在盲腸上做梭形切口，切除闌尾及部分盲腸壁炎性壞死組織，再用絲線間斷全層縫合盲腸壁，再漿肌層加固[11]，可用闌尾系膜縫或回盲皺襞縫合覆蓋。本組實(shí)施5例。⑵間斷縫合加帶蒂后腹膜覆蓋法：切除闌尾及盲腸壁壞死組織后，間斷縫合殘端，用帶蒂后腹膜縫合覆蓋[12]。本組實(shí)施4例。⑶殘端盲腸壁帶蒂闌尾漿肌瓣修補(bǔ)法：選擇擬備制漿肌瓣部分長(zhǎng)約3cm，切除其余全部闌尾，結(jié)扎相應(yīng)闌尾系膜，清除盲腸壁壞死組織，局部盲腸腔碘伏消毒處理。在闌尾保留部分對(duì)系膜側(cè)剖開(kāi)，剝除黏膜，制成漿肌瓣。將其拉進(jìn)盲腸，肌層對(duì)缺損進(jìn)行覆蓋，邊緣用絲線間斷縫合在盲腸壁上[13]。本組實(shí)施4例。適用于闌尾根部壞疽和穿孔、盲腸壁壞疽有缺損、闌尾遠(yuǎn)端未壞疽且直徑超過(guò)1cm者。

綜合分析各種闌尾殘端處理方法的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合112例急性壞疽性闌尾炎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，建議選擇為：⑴闌尾根部未壞疽者首選根部結(jié)扎法，次選粘膜下闌尾切除術(shù)；⑵闌尾根部壞疽，盲腸壁未壞疽穿孔者可選用根部單純內(nèi)翻縫合法或根部全層間斷縫合加盲腸皺襞覆蓋法、闌尾系膜覆蓋法、帶蒂闌尾漿肌瓣覆蓋法、帶蒂后腹膜覆蓋法。⑶闌尾根部和盲腸壁壞疽穿孔，盲腸壁缺損較大者可選用殘端盲腸壁帶蒂闌尾漿肌瓣修補(bǔ)法。⑷闌尾根部粗大者可選用根部扎法、根部縫合或黏膜下闌尾切除術(shù)。⑸闌尾粘連嚴(yán)重者選用黏膜下闌尾切除術(shù)。⑹兒童患者首選根部單純結(jié)扎法和根部結(jié)扎加盲腸皺襞或闌尾系膜覆蓋法。

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