王天游 王衛(wèi)軍 孫金兵

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石10例臨床分析

王天游 王衛(wèi)軍 孫金兵

目的 探討膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的治療方法及療效。方法 回顧分析治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石10例患者的病例資料。10例患者均先行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)(EST)取石、對(duì)癥治療后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。結(jié)果 EST取石成功10例(100%),術(shù)后并發(fā)癥2例(20%),LC手術(shù)全部成功。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

腹腔鏡；十二指腸鏡；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石治療

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)、多發(fā)病之一,過(guò)往對(duì)于此疾病的治療多應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)患者創(chuàng)傷大，且需要長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)?，F(xiàn)今微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展很快，應(yīng)用十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（EST）、十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopicholecystectom y，LC）對(duì)此疾病進(jìn)行治療，已經(jīng)在臨床開(kāi)展起來(lái)。其臨床治療效果明顯，且對(duì)患者的創(chuàng)傷很小。我院2009年1月～2011年12月應(yīng)用十二指腸鏡行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST），對(duì)癥治療1～5d后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石10例患者進(jìn)行治療，療效理想，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月～2011年12月收治10例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。1例患者為女性，9例患者為男性。年齡38～84歲，中位為51歲。所有患者均表現(xiàn)為右上腹疼痛，其中3例患者為反復(fù)進(jìn)行發(fā)作，7例患者為急性發(fā)作。有黃疸病史3例，1例患者為急性胰腺炎，4例患者有發(fā)熱的表現(xiàn)?；颊叩捏w溫為37.5℃～39℃，患者疾病病程為3d～2年，所有患者均進(jìn)行了CT、B超等檢查，以輔助診斷。膽總管結(jié)石直徑4～15cm，膽總管直徑5～17mm，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽總管單發(fā)結(jié)石9例，多發(fā)結(jié)石1例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：⑴診斷明確的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石小于2.0cm為宜；⑵膽囊結(jié)石合并膽總管下端炎性狹窄；⑶術(shù)前有黃疸、肝功能異常，膽總管直徑大于10mm，或需排除其他病變；⑷無(wú)EST及LC手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 應(yīng)用十二指腸鏡（Olym pus JF-260v）對(duì)合并急性胰腺炎、膽囊炎的患者給予抗生素治療，并給予保肝治療?；颊咴谑中g(shù)之前要進(jìn)行各項(xiàng)檢查，以確定其是否有手術(shù)禁忌證。手術(shù)前應(yīng)明確患者的結(jié)石位置、大小、數(shù)目等。在11～12點(diǎn)位將乳頭切開(kāi)1.0～2.0cm，直徑<1.0cm的結(jié)石直接用取石網(wǎng)籃取出或用球囊拖出；直徑≥1.0cm的結(jié)石用碎石器（Olym pus BML--4Q-1）粉碎后取出。3例患者膽總管內(nèi)留置支架，所有患者再次造影后無(wú)結(jié)石殘留。EST術(shù)后禁食12～48h，術(shù)后均予以抗生素、止血、抑酸、抑酶治療，復(fù)查血、尿淀粉酶正常，無(wú)發(fā)熱、腹痛后擇期行LC治療。

2 結(jié)果

10例患者均順利完成了手術(shù)，膽道全部顯影,經(jīng)ERCP造影證實(shí)結(jié)石情況后聯(lián)合應(yīng)用取石網(wǎng)籃、球囊、碎石器等器械取出膽總管結(jié)石,10例患者在EST后1～5d行LC術(shù),2例患者并發(fā)血淀粉酶升高,予以對(duì)癥治療后復(fù)查血淀粉酶正常后行LC術(shù)。LC手術(shù)成功率100%,無(wú)膽漏、膽總管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。平均住院時(shí)間5d。10例行LC的患者均于LC術(shù)后2～4d出院。10例隨訪3～6個(gè)月未見(jiàn)殘余結(jié)石及膽管炎發(fā)生。

3 討論

對(duì)于膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的患者，以往多應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)患者創(chuàng)傷大，患者需要長(zhǎng)時(shí)間地恢復(fù)，且易出現(xiàn)并發(fā)癥。但是應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療可以避免出現(xiàn)上述問(wèn)題[1]。本文所使用的兩組方法聯(lián)合治療安全性高，且簡(jiǎn)單易行[2]。EST于1973年由Karvai首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床治療膽總管結(jié)石，國(guó)內(nèi)20世紀(jì)90代開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù),目前已成為較為安全、成熟的技術(shù)[3]。對(duì)于結(jié)石＜12mm的患者，EST成功率較高，文獻(xiàn)報(bào)道為95.6%［4］，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。尤其對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石伴有乳頭部炎性狹窄患者，內(nèi)鏡行EST具有開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡膽總管探查技術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)。另外，LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［5-8］，LC手術(shù)是經(jīng)過(guò)多年大量實(shí)踐已很成熟的手術(shù)方式。由于通過(guò)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行膽總管手術(shù)，必須切開(kāi)膽總管，因而破壞了原有膽總管壁的完整性，術(shù)后需常規(guī)放置“T”管引流，雖然對(duì)于少數(shù)年輕患者身體條件較好、膽總管較粗的病人可考慮行膽總管I期縫合術(shù)[9]，但是總體患者恢復(fù)時(shí)間較慢。本組病例住院時(shí)間3～7d，較開(kāi)腹手術(shù)或者腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)明顯縮短。

對(duì)于在治療順序上是“先ERCP+EST后LC”還是“先LC后ERCP+EST”，結(jié)合文獻(xiàn)［10-11］，我院認(rèn)為應(yīng)“先ERCP+EST后LC”。大部分患者就診時(shí)是因?yàn)槟懙拦Ｗ璋Y狀甚至合并有膽管炎情況，這類(lèi)患者應(yīng)先予以進(jìn)行ERCP+EST+ENBD或膽道支架治療，可以及時(shí)解除患者膽道梗阻及炎癥問(wèn)題。術(shù)前ERCP可以了解膽管解剖形態(tài)，減少LC術(shù)中膽管損傷的概率，ERCP可以發(fā)現(xiàn)乳頭病變（十二指腸憩室、腫瘤等），“先ERCP+EST后LC”可以明確診斷及確定手術(shù)方式，從而制訂合理的治療方案，盡量減輕創(chuàng)傷及患者的痛苦。在確認(rèn)ERCP無(wú)并發(fā)癥后，應(yīng)盡早行LC手術(shù)，一般觀察3～5d即可，也有觀點(diǎn)認(rèn)為在行EST取石后6～42h即可行LC術(shù)[12]?！跋菶RCP+EST后LC”此術(shù)式雖然有ERCP術(shù)后膽囊結(jié)石滑入形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石可能,但發(fā)生幾率低。乳頭切開(kāi)后，萬(wàn)一從膽囊內(nèi)有小結(jié)石排入膽總管，也較易從膽總管排入腸腔。即使LC術(shù)后膽總管再發(fā)結(jié)石,亦可多次內(nèi)鏡取石,且取石難度降低[13]。

ERCP+EST的并發(fā)癥主要有胰腺炎、出血及十二指腸損傷[14]。本組發(fā)生急性胰腺炎（輕型）2例、經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。在操作時(shí)要注意膽管造影時(shí)應(yīng)緩慢推注造影劑，防止誘發(fā)胰腺炎；切開(kāi)十二指腸乳頭時(shí),根據(jù)結(jié)石及乳頭大小選擇切開(kāi)乳頭的長(zhǎng)度,盡量不做大切口,通常不大于2.0cm,切口太大術(shù)后會(huì)增加膽道逆行感染、出血的幾率。方向嚴(yán)格控制在11點(diǎn)～12點(diǎn)位置,并與膽總管軸向保持一致。勿使切開(kāi)過(guò)快，以防止出血；如結(jié)石較大,靠近乳頭頂部時(shí)選用電凝切割,若取石籃嵌頓于結(jié)石內(nèi)，不能松開(kāi)結(jié)石，可先碎石后再取出，或者可選用針形刀擴(kuò)大乳頭切口，但需注意切開(kāi)的方向和深度。

總之，此兩種方法聯(lián)合進(jìn)行治療療效理想，但其具有適應(yīng)證，病例的選擇應(yīng)個(gè)性化,宜選擇膽總管結(jié)石直徑≤1.5mm的患者[15]。但ERCP+EST后行LC具有很多的優(yōu)點(diǎn)，患者痛苦小、住院時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.048

215500 蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院普外科 （王天游王衛(wèi)軍 孫金兵）