薛 蓮，武昆利，李 貞

（昆明市第三人民醫(yī)院，昆明 650041）

大皰性表皮松解型藥疹是最嚴(yán)重的藥疹之一，起病急，全身中毒癥狀嚴(yán)重，皮損有彌漫性紅斑，迅速發(fā)展成松弛型水皰或大面積表皮松解，易脫落形成糜爛，并發(fā)癥多，嚴(yán)重者可因感染、肝腎功能衰竭、內(nèi)臟出血導(dǎo)致死亡〔1〕。有報(bào)道稱與抗菌藥物如青霉素類、神經(jīng)精神類、抗炎免疫類、中成藥及中藥制劑等藥物有關(guān)〔2〕。血液灌流最常用于藥物或毒物中毒，是以吸附的方法清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到血液凈化的目的〔3〕。我院收治1例因服用拉米夫定阿德福韋酯致大皰表皮松解壞死型藥疹病人，根據(jù)病人病情采取即停用抗病毒藥物，給予抗感染、抗過(guò)敏抗感染等對(duì)癥治療，療效不顯著，于住院3 d后應(yīng)用血液灌流（HP）輔助治療3次后，有效控制了病情發(fā)展，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，18歲，因“病毒性肝炎乙型”于2011年9月1日口服抗病毒藥物拉米夫定和阿德福韋酯后，4 d后自四肢肢端出現(xiàn)皮疹，逐漸增多，蔓延至頭面部、軀干部，部分融合成片，大片丘皰疹形成，伴瘙癢。2011年9月8日收入我院。入科時(shí)測(cè)T38.8℃，P80次/min，R23 次/min，血壓120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），神志清楚，表情痛苦，急性病容，全身皮膚散布暗紅色斑疹、皰疹、膿皰疹，斑疹見(jiàn)大小不等的松弛性水皰，部分融合成片，部分水泡破潰表皮松解，見(jiàn)膿性分泌物，以顏面，會(huì)陰部及軀干部明顯。雙眼瞼膿皰疹，部分潰爛，結(jié)膜充血，睜眼困難，鞏膜輕度黃染，口腔黏膜及頰黏膜充血破潰，張口困難。陰莖及睪丸處皮膚潰爛，尿道口黏膜破潰，見(jiàn)黃色膿性分泌物。臨床診斷：大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹并感染；肺部感染；病毒性肝炎乙型。即停用抗病毒藥物，給予抗感染、抗過(guò)敏、血液灌流等治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及對(duì)癥支持治療。20 d后全身潰瘍愈合良好，面積縮小，有新鮮肉芽生長(zhǎng)，糜爛、水泡等皮損基本愈合，各臟器功能恢復(fù)良好于2011年10月19日治愈出院。

2 護(hù)理

2.1治療前護(hù)理

2.1.1 做好心理護(hù)理 該患者起病急，病情進(jìn)展快，加之對(duì)病情的不了解，患者易對(duì)治療失去信心，陷入恐懼和絕望當(dāng)中。護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹該病的病因及相關(guān)知識(shí)，講解治療的目的和方法，關(guān)心、體貼病人，消除患者的顧慮，并在生活上給予細(xì)心的照料，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。

2.1.2 完善相關(guān)檢查 在HP前后要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，檢查患者的血常規(guī)。因HP過(guò)程中，由于吸附樹脂和包膜材料的影響，會(huì)引起血小板和白細(xì)胞下降，尤其是在灌流開始后的0.5～1 h血小板的下降最明顯〔4〕。同時(shí)，患者肝功能異常會(huì)導(dǎo)致凝血功能降低和血小板減少。

2.1.3 建立血液灌流的血管通路 行左側(cè)股靜脈單針雙腔針留置，縫線固定，因患者全身皮損嚴(yán)重，未使用任何敷貼。

2.2治療中護(hù)理

2.2.1 建立和維持良好的血管通路是保證血液灌流治療的關(guān)鍵 隨時(shí)檢查導(dǎo)管有無(wú)脫落、扭曲、插管部位有無(wú)滲血及血腫，觀察肢體皮溫、顏色、大腿周長(zhǎng)、是否腫脹，發(fā)現(xiàn)上述情況及時(shí)對(duì)癥處理。

2.2.2 嚴(yán)密觀察出血及出血傾向情況 由于治療時(shí)需要進(jìn)行血液肝素化以減少堵管、凝血、血栓的形成，同時(shí)患者肝功能異常。治療過(guò)程中應(yīng)觀察患者有無(wú)全身或局部的出血、淤血等，尤其是穿刺部位是否存在滲血，口腔、鼻腔黏膜是否出血。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、血小板變化。

2.2.3 防止過(guò)敏 因吸附劑生物相容性差而致敏，治療前靜脈注射地塞米松10 mg，觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀及時(shí)干預(yù)。

2.3治療后護(hù)理

2.3.1 預(yù)防和控制感染 病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，溫度保持在26℃～28℃之間，濕度保持在40%～50%之間。病室使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每隔4 h 1次；定時(shí)開窗通風(fēng)，各物體表面使用含氯消毒液擦拭，地面每日使用含氯消毒液拖地兩次。將病人安置在單間病房，實(shí)施保護(hù)性隔離。床單、被套等直接接觸創(chuàng)面的物品，均需經(jīng)過(guò)高壓滅菌后方可使用。為防止交叉感染，對(duì)探視人員及探視時(shí)間均有一定的限制。加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持穿刺部位清潔干燥，使用支架覆蓋被罩，防止因滲液黏連而撕脫皮膚。協(xié)助醫(yī)生做好創(chuàng)面處理，對(duì)于表皮脫落且有滲液的創(chuàng)面，用0.5%碘伏溶液濕敷，濕敷時(shí)間為20～30 min，5 次/d，促進(jìn)創(chuàng)面的收斂。

2.3.2 飲食護(hù)理患者 皮膚創(chuàng)面大，滲出液多，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量，低蛋白血癥，應(yīng)給予高熱量、高維生素、高蛋白、低糖的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)病人少量多餐，保證營(yíng)養(yǎng)供給。同時(shí)，根據(jù)病情給予靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、維生素、能量合劑一般護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察體溫的變化，記錄24 h出入量，每日液體攝入量保證在3 000～3 500 mL。保持呼吸道的通暢，必要時(shí)給予吸痰。遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，按計(jì)劃完成輸液治療，輸液過(guò)程中及時(shí)巡視和觀察，密切觀察用藥后反應(yīng)

2.3.3 健康教育 向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知病人致敏藥物的名稱（包括商業(yè)名稱和化學(xué)名稱），每次就醫(yī)應(yīng)及時(shí)將過(guò)敏藥物名稱告訴醫(yī)生，以免再次發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

〔1〕楊麗華，趙秀峰，程曉華.13例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護(hù)理〔J〕.中華護(hù)理雜志，2006，41（10）：911-912.

〔2〕樊新星，王麗，唐堯.101例大皰性表皮松解型藥疹的文獻(xiàn)分析〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2008，23（2）：295-296.

〔3〕王吉耀，廖二元，胡品津.內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：675.

〔4〕倪蘭玲，蓋永利.血液灌流（HP）治療急性中、重度藥物中毒的護(hù)理〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（5）：193-194.