杜桂英，陶中原

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理 671000）

我院2000年10月至2012年4月胃鏡檢查47499人次，檢出上消化道癌960例，其中食道癌198例，中晚期183例，而選擇食道帶膜支架置入91例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 91例患者，男性87例，女性4例，年齡30～86歲，平均57.5歲。部位：上段8例，中段49例，下段25例，賁門(mén)4例，食管氣管瘺5例。病理診斷：高分化鱗癌32例，中分化鱗癌28例，低分化鱗癌23例，低分化腺癌8例。

治療前狹窄程度按患者癥狀及內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為4級(jí)：①0級(jí)：食道直徑>1.0 cm，只能進(jìn)半流質(zhì)飲食；②I級(jí)：食管直徑0.6～1.0 cm，只能進(jìn)半流質(zhì)飲食；③Ⅱ級(jí)：食管直徑0.3～0.6 cm，只能進(jìn)流質(zhì)；④Ⅲ級(jí)：食管直徑<0.3 cm，只能勉強(qiáng)飲水或不能進(jìn)任何食物。按上述情況本組0級(jí)16例，I級(jí)25例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)8例〔1〕。

1.2 方法

1.2.1 儀器 PENATX胃鏡EG-2940、EG-2731、EG-1540、超滑導(dǎo)絲、造影管、Savayy擴(kuò)張?zhí)綏l、南京創(chuàng)微產(chǎn)帶膜支架或者是125I捆棒支架及心電監(jiān)護(hù)儀等。

1.2.2 手術(shù)方法 內(nèi)鏡下確定狹窄部位，判斷狹窄程度及距離，選擇相應(yīng)長(zhǎng)度和開(kāi)口的支架，準(zhǔn)確置入。所有食管支架均在內(nèi)鏡直視下放置。術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查，測(cè)量狹窄口上緣距門(mén)齒距離，根據(jù)腫瘤長(zhǎng)度來(lái)確定病變的中點(diǎn)到門(mén)齒的距離。根據(jù)病變中點(diǎn)對(duì)應(yīng)支架中點(diǎn)的原則，測(cè)量支架中點(diǎn)到門(mén)齒的距離，支架上下緣長(zhǎng)度各長(zhǎng)于狹窄病變2.0 cm，對(duì)狹窄程度較嚴(yán)重者，先用Savayy擴(kuò)張?zhí)綏l從細(xì)到粗逐級(jí)擴(kuò)張狹窄到1.1 cm。如果鼻胃鏡不能通過(guò)者，則先從狹窄口用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)造影管，通過(guò)注水，在胃區(qū)聽(tīng)到氣過(guò)水聲后，在置換擴(kuò)張?zhí)綏l導(dǎo)絲，在X線下確定在胃內(nèi)后，再逐級(jí)探條擴(kuò)張，再次胃鏡下了解病變情況，確定病灶的距離，選擇適合的支架再置入，在內(nèi)鏡直視下釋放支架并調(diào)整支架。所有病人均在心電監(jiān)護(hù)儀下進(jìn)行。

2 結(jié)果

支架置入成功率100%，吞咽困難程度改善0級(jí)36例，優(yōu)良率39.6%，I級(jí)41例，有效率45.1%，Ⅱ級(jí)14例，有效率15.4%，總有效率100%，食管氣管瘺支架置入后，嗆咳消失。伴隨癥狀：胸痛、咽痛、上腹痛及發(fā)熱，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理或未經(jīng)處理，一周后緩解。支架留置情況：術(shù)后30 d發(fā)生因食物團(tuán)阻塞4例，腫瘤再生長(zhǎng)纖維組織增生阻塞8例。2月后復(fù)查，腫瘤再生長(zhǎng)阻塞20例，選擇再次支架置入5例，微波熱凝固治療16例。生存期：門(mén)診隨訪37例，電話隨訪33例，失訪21例。隨訪觀察3～16個(gè)月，術(shù)后生存時(shí)間3～16個(gè)月，平均9.5個(gè)月。

3 討論

食道癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期食管癌常常不伴有自覺(jué)癥狀，超過(guò)50%的患者在發(fā)現(xiàn)罹患食管癌時(shí)已屬晚期，喪失手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。5年生存率僅為10%左右，晚期食道癌生活質(zhì)量差，引起患者營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能底下，影響患者的生活質(zhì)量及進(jìn)一步治療，預(yù)后極差〔2〕，是臨床常見(jiàn)疾病。食管癌的死亡占據(jù)腫瘤死亡的第6位〔3〕，這是因?yàn)槭彻艿恼衬は聦痈缓馨凸?，肌層外缺乏漿膜，食管癌的早期即可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，而早期的食管癌癥狀隱匿，當(dāng)癥狀明顯時(shí)已是中晚期，而中晚期的主要癥狀是進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)缺乏，影響患者的生存期。目前對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期食管癌無(wú)非采用普通金屬支架置入術(shù)、外放療術(shù)及附有碘-125粒子的自膨式金屬支架置入〔4〕，內(nèi)鏡下自膨式覆膜支架置入術(shù)作為一種重要的姑息療法，因其操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)安全、能迅速緩解癥狀而廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于不能手術(shù)根治的食管癌晚期患者，它能改善經(jīng)口進(jìn)食，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。本組198例患者中，中晚期183例，占92%，而選支架置入只有91例，占49.7%，多數(shù)因經(jīng)濟(jì)原因放棄姑息治療。

金屬帶膜支架可復(fù)性好，釋放容易，支撐力強(qiáng)，能迅速解除吞咽困難，而支架本身可壓迫腫瘤，防止出血，同時(shí)造成腫瘤局部供血不足，使得腫瘤生長(zhǎng)速度減慢，阻止癌組織及肉芽組織從支架的網(wǎng)眼向腔內(nèi)生長(zhǎng)，從而避免短期內(nèi)的再狹窄，同時(shí)對(duì)伴有食管氣管瘺的患者，由于支架帶膜而封閉了瘺道，產(chǎn)生了治療作用，使嗆咳、吞咽困難癥狀消失，肺及胸腔內(nèi)的感染較易控制，從而延長(zhǎng)了生存期。

食管內(nèi)125I放療，是用療效明顯的低能放射粒子，對(duì)腫瘤產(chǎn)生持續(xù)、強(qiáng)大的殺滅作用〔5〕，可使腫瘤細(xì)胞失去增殖能力，它距離照射的腫瘤距離較近持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)周?chē)M織損傷小，并發(fā)癥少，抑制或減弱了腫瘤組織的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移，使發(fā)生再狹窄的病例明顯減少，提高生存時(shí)間及生存質(zhì)量。此帶125I粒子的支架明顯優(yōu)于普通支架的療效。本組I粒子支架治療12例，生存時(shí)間及生活質(zhì)量都好于普通支架，生存時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)16個(gè)月。

本組91例食管支架置入的體會(huì)是：對(duì)于腫瘤的定位要準(zhǔn)確，狹窄的程度掌握得當(dāng)，如果狹窄不太嚴(yán)重，胃鏡通過(guò)自如，可暫緩置入支架，過(guò)早支架置入，易導(dǎo)致支架滑動(dòng)甚至脫落。本組支架置入成功率達(dá)100%，未發(fā)生脫落，文獻(xiàn)報(bào)道支架移位發(fā)生為20%～30%。尤其值得一提的是，由于近幾年我們采用鼻胃鏡檢查（外徑49 mm），使得過(guò)去難于通過(guò)腫瘤狹窄處的得以順利通過(guò)，遇到更嚴(yán)重狹窄的我們應(yīng)用十二指腸鏡下的造影手段，先插入超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)造影管，確定在胃內(nèi)后，再置換探條導(dǎo)絲，然后逐級(jí)探條擴(kuò)張，使得支架置入變?yōu)榭赡堋?/p>

食道癌支架置入術(shù)后再狹窄是近幾年腫瘤研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題之一，需要更進(jìn)一步探討〔6〕，這是臨床面臨的重要問(wèn)題，是因腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)，以及支架邊緣反復(fù)摩擦刺激食管局部組織慢性炎癥所致，導(dǎo)致肉芽組織形成、纖維化而引起，所以常發(fā)生在支架兩端，我們常采取內(nèi)鏡下微波治療或再次支架置入。本組中有4位患者，分別在半年后在原支架的上、下緣各再置入支架，而另一位則同時(shí)在上下緣置入2個(gè)支架。覆膜支架治療期間，不宜食用冰冷及高纖維食物，以免支架變形或移位〔7〕。

總之，食管內(nèi)支架置入術(shù)創(chuàng)傷小，見(jiàn)效快，能有效的緩解患者的癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，是晚期食管癌或伴有食管氣管瘺的有效姑息治療手段，值得推廣應(yīng)用〔8-12〕。

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