易艷萍 張清德 陳 糧 林佩萱 李雅文 刁偉堅(jiān) 袁玉枝 辛惠錦

1.廣東省廣州市人口和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)所(510410);2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

多數(shù)患者就醫(yī)時，心理狀態(tài)十分復(fù)雜，對手術(shù)、麻醉甚至醫(yī)生、醫(yī)院心存恐懼［1］。節(jié)育手術(shù)受術(shù)者本身沒有疾病而接受手術(shù)，因此比普通患者有更多的擔(dān)心、憂慮、恐懼等，這些都會增加手術(shù)、麻醉風(fēng)險。本文通過對節(jié)育手術(shù)受術(shù)者進(jìn)行心理干預(yù)的臨床研究，探討心理干預(yù)的必要性與可行性，為實(shí)施心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012年4月在本所要求人工流產(chǎn)術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)受術(shù)者，文化程度初中以上，ASAⅠ～Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn):①對脂類藥物或丙泊酚無過敏史，對局麻或全麻藥物無過敏史者;②無精神病家族史或個人史;③無腦部疾病史及智能障礙;④近期未發(fā)生挫折、擾亂、苦難的重大生活事件。

1.2 研究方法

人工流產(chǎn)術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)受術(shù)者隨機(jī)分為干預(yù)組(R1組、L1組)和對照組(R2組、L2組)。所有受術(shù)者在就診時由具有三級心理咨詢師資質(zhì)的婦科主治醫(yī)師，指導(dǎo)填寫焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)［2］，并記錄基礎(chǔ)平均動脈壓(MBP)和心率(HR)。手術(shù)由兩名主治醫(yī)生完成，麻醉由同一名主治麻醉師完成。麻醉師記錄術(shù)前和術(shù)中MBP和HR，術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。由心理咨詢師、麻醉師及手術(shù)室護(hù)士在就診時、術(shù)前和術(shù)后對干預(yù)組進(jìn)行心理咨詢和疏導(dǎo)。

1.3 麻醉方法

1.3.1 人工流產(chǎn)術(shù) 1%丙泊酚液由微量泵以0.15ml/s的速度泵入靜脈，達(dá)到麻醉狀態(tài)后(OAA/S評分為0分)以0.01ml/s速度維持至宮頸擴(kuò)張結(jié)束時停藥，如體動速推入3ml。

1.3.2 輸卵管結(jié)扎術(shù) 手術(shù)部位由皮膚至腹膜給予1%利多卡因20ml逐層局部麻醉，同時以0.2μg/kg靜脈注射芬太尼后，由靜脈泵以0.15ml/s的速度泵入丙泊酚，達(dá)到麻醉狀態(tài)后以0.01ml/s速度維持至雙側(cè)輸卵管結(jié)扎完畢停藥。

1.4 心理干預(yù)

主要通過心理教育、心理咨詢兩種形式進(jìn)行:①以耐心、熱情的態(tài)度取得受術(shù)者信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系;②用通俗易懂的語言，以圖表講解子宮，輸卵管的解剖、生理知識，著重說明人工流產(chǎn)術(shù)后及輸卵管結(jié)扎術(shù)后不會影響夫妻生活等;③向受術(shù)者介紹麻醉手術(shù)流程，丙泊酚靜脈麻醉的原理及可能出現(xiàn)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)步驟及對身體的影響;④詳細(xì)解答受術(shù)者提出的問題，針對不同不良心理因素進(jìn)行心理疏導(dǎo)及認(rèn)知治療，使其建立健康合理的信念，逐漸接受麻醉手術(shù);⑤對受術(shù)者家屬及朋友講解手術(shù)意義、方式、術(shù)后護(hù)理和預(yù)后，以及婦科手術(shù)及麻醉知識，指導(dǎo)他們在各方面關(guān)心、支持、幫助受術(shù)者，給受術(shù)者以溫暖和勇氣。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

鎮(zhèn)靜定性指標(biāo)OAA/S評分［3］:①用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏為5分;②用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍為4分;③大聲呼喚或反復(fù)呼喚姓名才有反應(yīng)為3分;④對輕微的推動和振動有反應(yīng)為2分;⑤僅對疼痛刺激有反應(yīng)(斜方肌部擠壓)為1分;⑥對疼痛刺激無反應(yīng)為0分。麻醉狀態(tài)達(dá)到0分時所給的丙泊酚量為首次劑量。從停藥到術(shù)后蘇醒狀態(tài)達(dá)5分時為蘇醒時間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較經(jīng)方差分析檢驗(yàn)方差齊，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

納入研究對象204例。R1組和R2組各60例，L1組和 L2組各42例。R1與 R2組對象年齡(29.45±5.81歲、30.20±5.91歲)和身體質(zhì)量指數(shù)(20.01±2.32、20.07±3.38)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);L1與 L2組對象年齡(32.24±5.49歲、34.02±3.01歲)和身體質(zhì)量指數(shù)(21.58±0.48、21.14±0.42)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 人工流術(shù)受術(shù)者兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

術(shù)前血壓與心率R2組明顯高于R1組(P＜0.05)，見表1。術(shù)前SAS、SDS評分和丙泊酚首次劑量中R2高于R1組(P＜0.05)，見表2。

表1 人工流產(chǎn)術(shù)受術(shù)者兩組生理指標(biāo)比較()

表1 人工流產(chǎn)術(shù)受術(shù)者兩組生理指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) MBP(kPa)基礎(chǔ) 術(shù)前 術(shù)中HR(次/min)基礎(chǔ) 術(shù)前 術(shù)中R1組 60 10.46±1.56 10.35±1.24 10.09±1.16 78.30±11.22 83.17±8.69 77.30±7.13 R2組 60 10.17±1.54 11.46±1.53 9.99±1.25 80.20±9.80 90.67±10.07 78.38±8.87 t 1.03 4.38 0.50 0.99 4.37 0.74 P 0.31 0.00 0.62 0.33 0.00 0.46

表2 人工流產(chǎn)術(shù)受術(shù)者兩組自評量表評分及麻醉相關(guān)情況比較()

表2 人工流產(chǎn)術(shù)受術(shù)者兩組自評量表評分及麻醉相關(guān)情況比較()

組別 例數(shù) SAS入所時 術(shù)前SDS入所時 術(shù)前丙泊酚(mg)首次 總計(jì)時間(min)手術(shù) 蘇醒R1組 60 36.33±8.89 30.33±5.23 32.32±7.77 29.22±4.89 88.67±11.93 149.12±29.88 4.63±1.35 6.9±1.53 R2組 60 35.77±7.88 39.23±8.25 33.65±7.95 37.02±7.80 103.67±14.75 152.15±40.74 5.04±3.14 7.02±2.11 t 0.37 7.058 0.929 6.557 6.124 0.465 0.926 0.347 P 0.712 0.00 0.355 0.00 0.00 0.643 0.357 0.729

2.3 輸卵管結(jié)扎術(shù)受術(shù)者兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)中血壓和心率L2組高于L1組(P＜0.05)，見表3。術(shù)前的SAS、SDS評分和丙泊酚首次劑量L2組高于L1組(P＜0.05，見表4。

表3 兩組輸卵管結(jié)扎術(shù)受術(shù)者觀察指標(biāo)比較()

表3 兩組輸卵管結(jié)扎術(shù)受術(shù)者觀察指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) MBP(kPa)基礎(chǔ) 術(shù)前 術(shù)中HR(次/min)基礎(chǔ) 術(shù)前 術(shù)中L1組 42 9.98±1.32 13.76±1.55 10.36±1.06 76.86±7.57 80.45±7.74 79.17±6.64 L2組 42 9.97±1.29 12.54±1.17 11.49±1.18 75.69±8.78 93.79±8.49 83.67±9.83 t 0.034 -8.652 -4.518 0.652 7.521 2.459 P 0.973 0.00 0.00 0.516 0.00 0.016

表4 兩組輸卵管結(jié)扎術(shù)者自評量表評分及麻醉相關(guān)情況比較()

表4 兩組輸卵管結(jié)扎術(shù)者自評量表評分及麻醉相關(guān)情況比較()

組別 例數(shù) SAS入所時 術(shù)前SDS入所時 術(shù)前丙泊酚(mg)首次 總計(jì)時間(min)手術(shù) 蘇醒L1組 42 35.29±6.67 30.07±5.18 31.71±5.80 29.48±4.59 90.79±12.29 226.90±86.54 22.43±9.03 12.55±4.51 L2組 42 34.81±6.50 39.64±6.18 31.31±6.19 34.21±6.51 103.26±11.64 206.07±62.22 19.62±7.94 12.0±3.41 t 0.331 7.695 0.309 3.855 4.777 1.267 1.515 0.628 P 0.741 0.00 0.758 0.00 0.00 0.209 0.314 0.532

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)中、術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)R2組與L2組分別高于R1組與L1組(P＜0.05)，見表5。

表5 人工流產(chǎn)術(shù)與輸卵管術(shù)受術(shù)者兩組術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例(%)］

3 討論

現(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為，對將要發(fā)生的事情的不可知性是焦慮和抑郁的主要來源。本文研究對象的心理因素，對麻醉、手術(shù)和疼痛恐懼是圍手術(shù)期發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的主要應(yīng)激原，所誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)包括生理反應(yīng)和心理反應(yīng)。生理反應(yīng)為體內(nèi)產(chǎn)生一系列生理和化學(xué)反應(yīng)如腦垂體素和腎上腺素分泌增多、呼吸加快、血壓升高、機(jī)體免疫功能下降等;心理反應(yīng)包括焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、敵對與攻擊、冷漠、病態(tài)固執(zhí)、逃避與回避、無助與自憐和物質(zhì)濫用等，而焦慮和抑郁是最常見的情緒反應(yīng)［4，5］。由于對麻醉和手術(shù)及預(yù)后缺乏足夠認(rèn)識，幾乎所有受術(shù)者都會產(chǎn)生不同程度的焦慮和恐懼，而應(yīng)激水平會直接影響到麻醉的進(jìn)展及效果［6～8］。4組受術(shù)者入所時SAS分值均高于中國常模(29.78 ±0.46)［9］，SDS 分值均低于中國常模(41.88±10.57)［9］。術(shù)前對照組SAS和SDS分值比心理干預(yù)組升高明，MBP、HR較入所時明顯增高，而心理干預(yù)組增高不明顯。術(shù)中輸卵結(jié)扎術(shù)受術(shù)者干預(yù)組的MBP、HR較對照組平穩(wěn)，說明心理干預(yù)組受術(shù)者已消除種種顧慮，以平常心面對手術(shù)和麻醉，心理干預(yù)在一定程度上減輕了受術(shù)者的應(yīng)激反應(yīng)，提高受術(shù)者對手術(shù)的應(yīng)對能力。證明術(shù)前心理干預(yù)是減少術(shù)前焦慮等不良心理情緒的一種重要且有效的手段。

心理干預(yù)組的丙泊酚麻醉首次劑量低于對照組。術(shù)后所需要的止痛藥及其它不良反應(yīng)也少于對照，焦慮、緊張、恐懼都可影響受術(shù)者的痛閾，以致輕微的疼痛即可引起劇烈的反應(yīng)［10］。而疼痛含有相當(dāng)?shù)男睦沓煞?，術(shù)前焦慮程度可直接影響痛覺敏感性和疼痛的耐受性，還可致術(shù)后心理精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為術(shù)后疼痛加重，對止痛藥的需要量增多［1］。而有效的心理干預(yù)可調(diào)整受術(shù)者的心理環(huán)境，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾［10］。本研究受術(shù)者都有家屬陪同，家屬也同時接受了麻醉手術(shù)等相關(guān)知識的講解，對減輕受術(shù)者心理負(fù)擔(dān)及術(shù)后恢復(fù)有很大幫助。

綜上所述，有效的心理干預(yù)能減輕麻醉手術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉前后的焦慮和抑郁程度，維持麻醉手術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)痛閾提高，減少丙泊酚麻醉首次劑量，減少手術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)。

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