羅 軍

廣東省佛山市南海區(qū)西樵人民醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528211

骨科手術(shù)是老年患者常見的外科手術(shù)。由于老年人解剖、生理、病理的特殊性，老年患者的各臟器功能呈退行性改變，并且常常伴有冠心病、糖尿病、高血壓病等合并疾病，對麻醉和手術(shù)耐受性減低，增加了術(shù)后病死率。只有術(shù)前充分估計(jì)與準(zhǔn)備，改善術(shù)前疾病情況，圍術(shù)期密切監(jiān)測與處理，正確實(shí)施麻醉，及時(shí)處理術(shù)中發(fā)生的情況，才能減少麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生[1]。筆者回顧性分析2006年12月～2010年12月所在醫(yī)院95例老年骨科手術(shù)患者的麻醉處理措施，取得較好的療效，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有95例老年骨科手術(shù)患者，其中男43例，女52例，男︰女為0.83︰1；年齡65～89歲，平均 （62.60±10.72）歲。術(shù)前全部患者并存一種以上內(nèi)科疾病，多者數(shù)種，以呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病最多，包括慢性支氣管炎22例次，肺氣腫28例次，肺心病35例次，冠心病37例次，高血壓心臟病31例次，糖尿病27例次，肝功能異常2例次，腎功能異常3例次，心電圖異常64例次（竇性心動(dòng)過緩19例次，心動(dòng)過速23例次，室早14例次，房早26例次，ST-T改變49例次，右束支傳導(dǎo)阻滯23例次）。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ～Ⅳ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。手術(shù)種類：股骨頭粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)19例，人工股骨頭置換術(shù)31例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，股骨干骨折11例，股骨頸骨折13例。

1.2 麻醉方法

95例患者的麻醉中，全麻組占53例，硬膜外麻醉組占42例。術(shù)前觀察氣道是否通暢、呼吸運(yùn)動(dòng)等，清理呼吸道、面罩吸氧，保證滿意的通氣。術(shù)前半小時(shí)給予阿托品0.125～0.200 mg，苯巴比妥鈉50～100 mg。入手術(shù)室后開放兩條靜脈通路，一條外周靜脈通路和一條深靜脈通路（鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈）。全身麻醉誘導(dǎo)藥物根據(jù)血壓進(jìn)行選擇，血壓正常以咪達(dá)唑侖或依托咪酯、氯胺酮或異丙酚、芬太尼、維庫溴銨。插管后機(jī)械通氣（VT=8～10 mL/kg，f=10～12/min），術(shù)中監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸末二氧化碳分壓和脈搏-血氧飽和度（SpO2），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），記錄失血量和尿量，調(diào)整輸血輸液的速度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中輸注明膠、羥乙基淀粉注射液或復(fù)方乳酸擴(kuò)容，出血量大于400 mL，輸注紅細(xì)胞懸液和血漿[2]。

1.2.1 硬膜外麻醉 經(jīng)L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，向頭端置管3 cm，患者平臥后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注試驗(yàn)量1%利多卡因5 mL，觀察5 min如果無不良反應(yīng)，測試麻醉平面后追加左旋布比卡5～8 mL，麻醉平面控制T8以下，局麻藥用量在青壯年的1/3左右。術(shù)中需輔助用藥的占17例，酌情給咪達(dá)唑侖-芬太尼合劑，圍麻醉期常規(guī)吸氧。

1.2.2 全身麻醉 采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射丙泊酚或咪唑安定、芬太尼，繼以靜注維庫溴銨行氣管插管，麻醉維持采用靶控丙泊酚復(fù)合液，輔助吸入低濃度異氟醚，用量約為青壯年的1/2左右。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測心率、呼吸、血壓、心電圖、呼吸末二氧化碳分壓、脈搏-血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP），記錄失血量和尿量，統(tǒng)計(jì)麻醉效果、麻醉平面、感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、疼痛恢復(fù)時(shí)間，觀察鎮(zhèn)痛效果、血流動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)和術(shù)后各種并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前后心率、血壓、SpO2的勤快

麻醉后比麻醉前相比，心率無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后血壓明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉后SPO2降低較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉前后心率、血壓、SpO2的變化（±s）

表1 兩組麻醉前后心率、血壓、SpO2的變化（±s）

項(xiàng)目 麻醉前 麻醉后 P心率（次/min） 93.52±15.83 100.71±16.74 ＞0.05收縮壓（mm Hg） 148.38±25.36 113.63±14.28 ＜0.05舒張壓（mm Hg） 89.26±13.75 63.46±9.47 ＜0.05 SpO2（%） 96.53±7.28 87.41±6.83 ＜0.05

表2 兩組麻醉情況比較

2.2 兩組患者麻醉情況比較

兩組患者的性別、年齡、身高、體重、麻醉前一般情況、合并癥及ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。全麻組感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間明顯快于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全麻組麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥的情況

本研究組中無一例死亡，兩組患者術(shù)后均無明顯寒顫和術(shù)后頭痛發(fā)生。發(fā)生嘔吐10例，其中誤吸2例，經(jīng)氣管插管后生理鹽水沖洗、對癥治療后治愈。術(shù)中并發(fā)癥血壓下降超過基礎(chǔ)值30%以上者，全麻組有12例，硬膜外麻醉組有17例，給予充分補(bǔ)液，并根據(jù)出血情況適量輸血，必要時(shí)應(yīng)用麻黃素、多巴胺等治療后血壓升至正常；心率減慢至55次/min以下者全麻組有6例，硬膜外麻醉組有9例，應(yīng)用阿托品后均使癥狀緩解；心律失常在全麻組有4例，硬膜外麻醉組有7例。

3 討論

60歲以上為老年，此時(shí)機(jī)體組織器官功能減退，儲(chǔ)備功能低下，且常伴有重要器官疾病，多見呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病。圍術(shù)期管理需要妥善處理，應(yīng)做好全面的術(shù)前準(zhǔn)備：（1）伴有呼吸道感染者，術(shù)前必須先控制感染；（2）伴有高血壓者應(yīng)控制血壓至安全水平；（3）伴有肺心病、冠心病者，術(shù)前應(yīng)糾正心肺功能不全；（4）伴有糖尿病者，應(yīng)控制血糖至8.3 mmol/L以下；（5）改善全身狀況，糾正貧血和低蛋白血癥；（6）適當(dāng)供氧，保持SpO2＞95%；（7）術(shù)中密切監(jiān)測血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)，伴有水電解質(zhì)失衡和酸中毒必須盡可能控制[3]。

老年人血漿清除率降低至消除半衰期延長，故老年人所需的全身麻醉藥用量應(yīng)較青壯年減少，本研究中用量減少1/3～1/2左右。隨著年齡的增長老年人脊柱變形、韌帶鈣化、棘突間隙變窄、椎間孔變窄至閉塞，致使局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散甚廣且易向頭側(cè)擴(kuò)散，加之老年人的蛛網(wǎng)膜絨毛明顯增大，致使局麻藥容易滲透過硬脊膜[4]。故隨年齡增長阻滯每一對脊神經(jīng)所需的藥量逐漸減少，隨后應(yīng)根據(jù)血壓情況和阻滯平面決定追加劑量。

本研究證實(shí)，麻醉后比麻醉前相比，心率無明顯變化；麻醉后血壓明顯降低、SpO2降低較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全麻組麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉組，全麻組感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間明顯快于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，為減少老年患者麻醉并發(fā)癥及死亡率，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；（2）合理選擇麻醉方法；（3）正確處理麻醉，應(yīng)嚴(yán)格控制平面，應(yīng)根據(jù)藥效學(xué)和老年人藥代學(xué)特點(diǎn)，選擇副作用最小的麻醉藥物，嚴(yán)格掌握用藥量；（4）所有操作，如吸痰、氣管內(nèi)插管等操作都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽排痰；（5）加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，恰當(dāng)處理，以確?；颊甙踩?，減少并發(fā)癥發(fā)生[5]。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代,麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1331-1332.

[2] 屠偉峰.麻醉相關(guān)并發(fā)癥處理學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：674-685.

[3] G Edward Morgan Jr，Maged S. Mikhail，Michael J Murray.摩根臨床麻醉學(xué)[M].岳云，吳新民，羅愛倫.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：794-798.

[4] 盛卓人.重新認(rèn)識(shí)老年麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1993，8（3）：158-160.

[5] 陳武榮，莊心良，王紅薇，等.不同全麻誘導(dǎo)藥對重型創(chuàng)傷患者腦氧代謝的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，24（3）：233-234.