甘精華 農文政 陳 曉

(廣西民族醫(yī)院婦產科，南寧市 530001)

腹腔鏡下大子宮全切除術的臨床分析

甘精華 農文政 陳 曉

(廣西民族醫(yī)院婦產科，南寧市 530001)

目的探討腹腔鏡下大子宮切除(子宮≥12周)的可行性及安全性。方法回顧性分析2008年1月至2012年1月在我院行腹腔鏡下大子宮(12～20周)切除術83例患者的臨床資料。結果83例均在腹腔鏡下成功完成手術，無1例中轉開腹。手術時間43～128 min，平均90 min;術中出血量80～300 mL，平均120 mL;術后住院3～5 d，平均3.5 d;術后膀胱瘺1例，無切口感染，無輸尿管、直腸損傷。結論腹腔鏡下大子宮切除術創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少。

腹腔鏡;大子宮切除術;子宮肌瘤;子宮腺肌瘤

過去國內外很多學者均主張腹腔鏡子宮切除的大小不應超過12孕周［1］，但隨著婦科微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術已成為常規(guī)手術?，F對我科2008年1月至2012年1月行腹腔鏡下大子宮全切除83例患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討腹腔下大子宮全切除的可行性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年1月在我科因子宮良性病變行子宮全切的大子宮患者83例。病例入選條件:①無生育要求;②無腹部及盆腔手術史;③婦檢:子宮活動，無粘連，子宮增大超過孕12周;④B超檢查提示:子宮肌瘤或子宮腺肌病等良性疾病，且肌瘤位于宮體部，測量子宮縱向徑線＞14 cm、子宮橫向徑線＞10 cm;⑤宮頸細胞學檢查、宮頸組織病檢及子宮內膜診刮除外宮頸及子宮內膜惡性病變。入選 83例患者年齡 37～54歲，平均(44.38±1.28)歲，其中子宮肌瘤41例，子宮肌瘤合并宮頸息肉8例，子宮肌瘤合并宮頸上皮內瘤變5例，子宮腺肌病18例，子宮腺肌病合并肌瘤10例，子宮腺肌病合并內膜中度不典型增生1例，中－重度貧血62例。

1.2 手術方法 全部病例均采用氣管插管全麻。腹腔鏡采用美國史塞克公司產品，由有經驗的醫(yī)生操作?；颊呷“螂捉厥?，采用三孔法，氣腹形成后頭低臀高位30度，置鏡孔取臍上緣以上(根據宮底高度，于臍與劍突之間，距宮底約6～8 cm處)，兩下腹均視子宮大小于左下腹12 mm套管和右下腹5 mm套管為操作孔，放置舉宮杯操縱子宮，腹腔鏡探查盆腔，如有粘連用單極電鉤松解粘連。LigaSure依次離斷雙側圓韌帶、輸卵管間質部及卵巢固有韌帶(需要切除雙側附件者則凝切雙側漏斗血管)、闊韌帶前后葉，下緣達膀胱腹膜反折水平。單極電鉤打開腹膜反折，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至舉宮杯口緣下約1 cm。LigaSure鉗頭直接緊貼宮頸峽部鉗夾閉合子宮動靜脈，不切斷，1號薇蕎線自制套圈套扎宮頸峽部，取出舉宮杯，拉緊。擴大左下腹穿刺孔至1.5 cm，旋切器于套扎線上約2～3 cm處旋切大部分宮體及肌瘤。再次放置舉宮杯，LigaSure緊貼宮頸切斷主韌帶至杯口緣下約1 cm，如骶韌帶無增厚或縮短者則不必單獨處理。用單極電鉤在杯口緣上環(huán)形凝切陰道穹窿一周，旋切剩余的子宮離體并經陰道取出。0/2可吸收線經陰道縫合陰道殘端，腹腔鏡下甲硝唑注射液沖洗盆腔，檢查無出血再間斷縫合盆底腹膜。

2 結果

本文83例患者手術均在腹腔鏡下順利完成，手術時間43～128 min，平均 90 min，術中出血量 80～300 mL，平均120 mL，切除子宮重量490～1 600 g，平均850 g。術后6 h流質飲食，留置尿管 24h。3例患者術后體溫37.5℃ ～39℃，術后1～3 d恢復正常。術后住院3～5 d，平均3.5 d。術后2周出現膀胱瘺1例，留置導尿管1個月，瘺口自行愈合，無需行修補術。

3 討論

3.1 腹腔鏡下大子宮切除的可行性及安全性 大子宮占據整個盆腔，盆腔空間狹窄，腹腔鏡下切除子宮術野小，操作困難，容易造成損傷及出血，故對超過12孕周大小的大子宮切除仍存在爭議。隨著腔鏡設備及手術器械不斷更新及新功能的增加，手術醫(yī)師腹腔鏡手術操作技術不斷嫻熟，腹腔鏡手術的適應證在不斷地擴大。有研究［2］提出大子宮不是腹腔鏡全子宮切除術的禁忌證，近幾年來已有眾多文獻［3，4］報道有關腹腔鏡下大子宮切除的手術。本文83例患者子宮大小均大于妊娠12周子宮，最大達孕20周大小，子宮重量達1 600 g，術中根據宮底高度將置鏡孔及操作孔相應上移，同時先閉合子宮血管，阻斷宮體血供，旋切大部分宮體及肌瘤，擴大操作空間，為大子宮切除創(chuàng)造條件。本組病例在腹腔鏡下均能順利完成手術，且手術時間短、出血少、術后恢復快、住院時間短，充分說明了腹腔鏡下行大子宮切除是安全可行的。

3.2 腹腔鏡下大子宮切除術需要注意的問題 目前腹腔鏡下大子宮切除仍存在術中術野不能充分暴露、出血多、手術時間長等不足。該手術能否順利完成及并發(fā)癥的發(fā)生與盆腔粘連程度、肌瘤部位、手術器械配置及術者的手術經驗、嫻熟程度等多種因素有關。如何能順利完成手術及避免并發(fā)癥的發(fā)生，筆者有以下體會:①病例的選擇及術前充分評估:入選病例無盆腹腔手術史，子宮與周圍無粘連，宮旁組織軟，無增厚，肌瘤位于宮體部。術前仔細婦科檢查，了解子宮活動度、高度及寬度、肌瘤部位。如果宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、宮體橫徑過寬則會造成盆腔間隙過窄，擺動子宮困難，解剖變異不清，增加手術難度，出血多，易造成副損傷。②手術器械的配置:LigaSure是目前較理想的集凝固、止血、切割為一體的腔鏡閉合－切割器，其少煙、少焦痂、術野清晰、熱傳導小，無需切開分離組織而直接閉合組織束，不用更換器械，血管凝固閉合可靠，數分鐘內就能安全、迅速地切除附件、子宮韌帶、子宮血管及宮旁組織，可達到鏡下“無血”手術，同時縮短了手術時間。腹腔鏡下全子宮切術容易導致損傷的主要步驟是:下推膀胱界限不清導致出血及膀胱損傷;處理子宮血管時出血，止血易損傷輸尿管;處理主韌帶輸尿管熱損傷;切開穹窿時指示不清，環(huán)切時漏氣，陰道填塞紗布使輸尿管推向宮旁，增加輸尿管損傷幾率。運用舉宮杯可使膀胱宮頸間隙清晰，容易下推，減少出血及膀胱損傷;向頭側及一側上頂、擺動舉宮杯，可使輸尿管向下滑落，遠離子宮血管及宮旁，止血及切除主骶韌帶時不易損傷輸尿管;選擇適宜規(guī)格的舉宮杯，杯壁與陰道充分接觸，杯口上緣上頂穹窿頂部，指示點明確，環(huán)切時不漏氣、到位，切緣整齊，不出血。簡易舉宮器不具備舉宮杯的這些優(yōu)點，運用LigaSure聯合舉宮杯可以安全迅速地完成以上操作。③手術技巧:手術能否順利進行，靈活的手術技巧是關鍵，鏡孔及操作孔的位置選擇很重要。筆者一般選擇鏡孔的位置距宮底6～8 cm，增加鏡下景深，擴大操作空間，兩下腹操作孔相應上移。旋切大部分宮體時需要閉合或切斷子宮動靜脈及線圈套扎宮頸峽部，故宮頸峽部以下的解剖正常是手術成功的條件。如果有宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤，或宮體肌瘤過多、過大且已達盆壁，使離斷附件或套扎線圈困難，則可以于肌瘤與宮體交界處注射垂體后葉素6 U［5］，待宮體表面變蒼白后剝除肌瘤，縮小宮體恢復解剖后再繼續(xù)手術。因大子宮占據整個盆腔，將宮體向上頂推出盆腔并推向一側，附件遠離盆壁，在離斷附件時暴露空間大，不易損傷走行盆側壁的大血管，輸尿管下移遠離宮旁，凝斷子宮血管時不易損傷輸尿管。大子宮體的處理:在閉合子宮血管及套扎宮頸峽部后宮體變紫色，說明宮體血供已阻斷，這時可用旋切器旋切大部分宮體及肌瘤。為了避免旋切過程中套扎線圈松動出血，在助手穿刺孔放入線圈，先收緊不剪線，旋切過程中或旋切后繼續(xù)收緊再剪線。旋切大部分宮體及肌瘤后鏡下處理主骶韌帶及環(huán)切穹窿就較為容易，同時也避免了經陰道取大子宮困難、粉碎費時、容易損傷膀胱及直腸、牽拉或摩擦易使盆腔手術創(chuàng)面脫痂出血及遠期陰道脫垂的發(fā)生?？p合陰道殘端:縫合陰道殘端如果陰道黏膜及盆底腹膜一起縫合時，注意避免損傷膀胱。本組有1例發(fā)生術后膀胱瘺，是因為經陰道將陰道殘端及盆底腹膜一起縫合，縫線穿透膀胱黏膜引起膀胱瘺。筆者建議分清解剖，分層縫合可以避免上述發(fā)生。

［1］ 謝哲紅，黃建照，姚書忠.腹腔鏡下全子宮切除臨床評估［J］.中山醫(yī)科大學學報，1999，20(3):222.

［2］ Wattiez A，Soriano D，Fiaccavento A，et al.Total laparoscopic hysterectomy for very enlarged uterus［J］.Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9(2):125 －130.

［3］ 彭冬先，何援利，劉木彪.腹腔鏡下大子宮切除85例臨床分析［J］.西北國防醫(yī)學雜志，2007，28(5):374 －375.

［4］ 廖春紅.腹腔鏡改良術式行巨大子宮全切除術與傳統(tǒng)子宮全切除術式對比分析［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(10):1479 －1480.

［5］ 甘精華，農文政.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術90例中的應用［J］.廣西醫(yī)學，2008，30(9):1435 －1436.

R 713.42

B

1673-6575(2012)05-0500-02

甘精華(1969～)，女，學士，副主任醫(yī)師，研究方向:婦科內鏡、婦科腫瘤。

2012-05-10

2012-06-30)

·論 著·