羅 藝，楊玉茹，朱國(guó)軍，劉 冰

襄陽市原名襄樊市，分為襄城區(qū)、樊城區(qū)、棗陽市、宜城市、老河口市及谷城縣、?？悼h、南漳縣等8個(gè)縣市區(qū)。襄陽市總?cè)丝?77萬，其中農(nóng)業(yè)人口361萬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事處102個(gè)，行政村2419個(gè)。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院135所，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地（包括街道辦事處、開發(fā)區(qū)和農(nóng)場(chǎng)衛(wèi)生院）95所，非鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院40所。

1 襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的探索與實(shí)踐

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，在農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)中占有重要地位，起著不可替代的作用[1]。隨著新醫(yī)改方案的出臺(tái)及實(shí)施，衛(wèi)生工作翻開了新的一頁，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為改革的重點(diǎn)。如何順應(yīng)形勢(shì)，把新醫(yī)改切實(shí)落實(shí)到位，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的新問題。湖北省襄陽市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”等問題為目標(biāo)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新，為我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作的改革做出了有益嘗試。

1.1 轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，突出公益性服務(wù)

襄陽市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在倡導(dǎo)社會(huì)效益的基礎(chǔ)上突出公益性服務(wù)，即淡化經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核，代之以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度等為指標(biāo)的考核，并推進(jìn)合理檢查、合理收費(fèi)、合理用藥，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，旨在扭轉(zhuǎn)一直以來視經(jīng)濟(jì)效益為發(fā)展之本的現(xiàn)象。例如，衛(wèi)生院?jiǎn)?dòng)的實(shí)施婦幼保健普查、普治和上消化道疾病普查等健康扶貧項(xiàng)目，以及以“查結(jié)石病、結(jié)核病、高血壓、心臟病”為內(nèi)容的“四查”免費(fèi)體檢活動(dòng)，使得廣大居民積極參與，并受到了廣泛歡迎。

1.2 推行績(jī)效管理，調(diào)動(dòng)人員積極性

為調(diào)動(dòng)衛(wèi)生人員積極性，襄陽市部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行了“四定”管理辦法：（1）科室定人員。參考國(guó)家衛(wèi)生部和湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室人員定編相關(guān)規(guī)定，結(jié)合衛(wèi)生院各科室實(shí)際承擔(dān)的工作任務(wù)，核定好各科室人員數(shù)。（2）人員定任務(wù)。按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所承擔(dān)的工作內(nèi)容確定工作任務(wù)基數(shù)，下達(dá)相關(guān)科室。（3）定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)各科室承擔(dān)的不同任務(wù)，分別制定出具體的質(zhì)量指標(biāo)。如管理率、臨床治療有效率、護(hù)理合格率、計(jì)劃免疫接種率等等。（4）定獎(jiǎng)懲辦法。將衛(wèi)生人員工資中的津貼部分與科室工作績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，實(shí)行獎(jiǎng)懲。從而形成了講質(zhì)量、重效率的創(chuàng)優(yōu)競(jìng)爭(zhēng)良好機(jī)制。

1.3 堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展，強(qiáng)化兩項(xiàng)建設(shè)

“兩項(xiàng)建設(shè)”最初是由?？悼h提出的，即衛(wèi)生信息化建設(shè)和醫(yī)院文化建設(shè)。在信息化建設(shè)方面，衛(wèi)生院積極部署，投資引進(jìn)住院醫(yī)生工作站、藥房管理信息系統(tǒng)等模塊，組建網(wǎng)絡(luò)工作站，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院管理信息化、診療程序電子化、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化的目標(biāo)。另外，衛(wèi)生院把醫(yī)院文化建設(shè)作為科學(xué)發(fā)展的重要載體，開展醫(yī)院文化建設(shè)，建立形象識(shí)別系統(tǒng)和行為識(shí)別系統(tǒng)，設(shè)立意見箱、意見簿，開辦院報(bào)、櫥窗，張貼宣傳畫，全方位、深層次對(duì)醫(yī)院進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大影響，提高社會(huì)知曉率。

1.4 注重體制創(chuàng)新，完善“縣辦縣管”體制

“縣辦縣管”即將衛(wèi)生院的人員、業(yè)務(wù)、經(jīng)費(fèi)全部劃歸各縣衛(wèi)生局統(tǒng)一管理?！吨泄仓醒?、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》[2]對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生改革的方向和目標(biāo)作了明確闡述，即建立以公有制為主體，多種所有制共同發(fā)展的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以南漳縣為代表的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在原有體制基礎(chǔ)上進(jìn)行了積極改革與完善。在實(shí)施“縣辦縣管”改革中，具體做法如下：第一步，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院和非鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院全部上劃，統(tǒng)一管理；第二步，有效合并，分層管理。體制上劃后，根據(jù)衛(wèi)生院發(fā)展的現(xiàn)狀，對(duì)部分非鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院進(jìn)行了體制變更，將它們劃歸鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院統(tǒng)一直接管理，更名為鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院的分院，這樣做有利于工作統(tǒng)一安排、協(xié)調(diào)，提高了工作效率；第三步，積極探索，實(shí)施改制。例如組織人員到外地考察學(xué)習(xí)農(nóng)村衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)做法，結(jié)合實(shí)際制定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制方案和試點(diǎn)方案。目前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本形成了布局趨于合理、管理逐步規(guī)范、運(yùn)行穩(wěn)定有序的良好發(fā)展態(tài)勢(shì)。

2 發(fā)展中存在的問題

2.1 衛(wèi)生院管理力量薄弱，服務(wù)供給能力不足

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在管理制度上仍存在許多問題。目前，許多衛(wèi)生院的服務(wù)模式仍在走大醫(yī)院的路子，等患者上門來看病。據(jù)了解，襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010年急診近百萬人次中，近 90%的患者為主動(dòng)前來看病，襄陽市所屬的近140個(gè)政府衛(wèi)生院主動(dòng)履行出診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量不到一半，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村居民健康服務(wù)中處于被動(dòng)地位。衛(wèi)生院內(nèi)部管理力量薄弱，服務(wù)機(jī)制僵化，致使許多規(guī)章制度難以落實(shí)，不少衛(wèi)生院人浮于事，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員缺乏敬業(yè)奉獻(xiàn)精神，全局意識(shí)淡薄，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)不強(qiáng)，嚴(yán)重制約著衛(wèi)生院的發(fā)展[3]。

2.2 資金來源和經(jīng)費(fèi)投入不足

國(guó)家在發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生方面明確規(guī)定了政府財(cái)政投入是衛(wèi)生投入的主渠道[4]。但在襄陽市基層，縣以下財(cái)政基本上是“吃財(cái)政飯”，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入政策無疑形同一紙空文。部分衛(wèi)生院的生存和發(fā)展主要靠業(yè)務(wù)收入來支撐，無法堅(jiān)持公益性質(zhì)和減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行新醫(yī)改造成極大的阻力。另外，伴隨各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地衛(wèi)生院急需建設(shè)、急救系統(tǒng)和重癥治療監(jiān)護(hù)納入重要建設(shè)內(nèi)容等發(fā)展需要，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成了新的債務(wù)負(fù)擔(dān)。實(shí)行基本藥物零差率銷售后，財(cái)政補(bǔ)償不能迅速到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則難以進(jìn)行政策運(yùn)轉(zhuǎn)。目前，基本藥物加成補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和各級(jí)補(bǔ)償分擔(dān)比例還不明晰，補(bǔ)償資金的來源還沒有確定，這將對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的生存和發(fā)展造成嚴(yán)重的威脅。

2.3 衛(wèi)生人才缺乏

我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學(xué)歷、高職稱專業(yè)人才少，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還沒有本科畢業(yè)生，?？粕埠苌?，襄陽市也不例外。衛(wèi)生人才匱乏已經(jīng)成為襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康發(fā)展的主要阻力之一?？h以下單位很難引進(jìn)人才，主要靠加強(qiáng)現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和進(jìn)修來解決。另外，由于人員準(zhǔn)入制度把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致大量非專業(yè)人員、低素質(zhì)人員涌入。同時(shí)由于技術(shù)人才缺乏，隊(duì)伍不夠穩(wěn)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使專業(yè)人才望而卻步，引不來，留不住，以及原有的人才紛紛向條件較好的縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外地流動(dòng)，加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的缺乏。

3 改革與發(fā)展對(duì)策

3.1 加強(qiáng)管理力度，深化衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

從提高衛(wèi)生院管理人員能力、改革現(xiàn)有管理制度等方面加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理力度，形成制度面前人人平等、機(jī)會(huì)均等的管理機(jī)制。可嘗試公開招聘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員、增加管理人員培訓(xùn)等措施。農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)應(yīng)依據(jù)總體規(guī)劃和“新醫(yī)改”方案確定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)、任務(wù)定位，全面綜合考慮，促進(jìn)平衡發(fā)展。當(dāng)前，應(yīng)以《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》[5]為指導(dǎo)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。首先要明確衛(wèi)生院的疾病預(yù)防、婦幼保健、健康教育等服務(wù)職能，根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況，充分發(fā)揮以上功能；其次，應(yīng)擴(kuò)大衛(wèi)生院服務(wù)項(xiàng)目，主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)需求，在保證基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，積極開展預(yù)防保健等衛(wèi)生服務(wù)。另外，要積極開展定期或不定期出診活動(dòng)，切實(shí)為農(nóng)村居民提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。

3.2 建立穩(wěn)定的衛(wèi)生投入機(jī)制

對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入，應(yīng)該出臺(tái)硬性規(guī)定，多渠道投入，明確省級(jí)財(cái)政和地方財(cái)政分擔(dān)的比例，省級(jí)財(cái)政投入部分通過轉(zhuǎn)移支付途徑落實(shí)到位?？h級(jí)財(cái)政隨著形勢(shì)好轉(zhuǎn)、收入增長(zhǎng)和通過調(diào)整支出結(jié)構(gòu)盡可能增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的投入從內(nèi)部也作適當(dāng)調(diào)整，新增財(cái)政投入主要支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。另外，還要加大中央和省級(jí)轉(zhuǎn)移支付力度。由于縣級(jí)財(cái)政非常困難，縣級(jí)財(cái)政保證公共衛(wèi)生單位全額預(yù)算在近期不可能做到，推行醫(yī)藥體制改革、減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)在中西部一部分困難地區(qū)收效甚微。因此，上級(jí)轉(zhuǎn)移支付除了“新醫(yī)改”方案確定的范圍外，應(yīng)當(dāng)考慮給予這些地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)一定的人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助問題。

3.3 加大力度改善衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

衛(wèi)生人力資源作為衛(wèi)生系統(tǒng)的基本要素之一，是衛(wèi)生資源的重要組成部分，是反映一個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要標(biāo)志[6]。基層衛(wèi)生組織應(yīng)該認(rèn)真制定衛(wèi)生人力資源發(fā)展規(guī)劃，穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生人員政策，落實(shí)城市醫(yī)院臨床醫(yī)生晉升高級(jí)職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年的政策等，進(jìn)一步完善農(nóng)村衛(wèi)生人員職稱評(píng)審辦法和福利待遇，積極探索建立衛(wèi)生人才招收、培養(yǎng)、使用和穩(wěn)定的有效途徑，形成一支適應(yīng)農(nóng)村需求的人才隊(duì)伍。建議由省級(jí)單位根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[7]制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村服務(wù)。對(duì)自愿扎根鄉(xiāng)鎮(zhèn)的高等醫(yī)學(xué)院校本、?？飘厴I(yè)生，由省財(cái)政設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以補(bǔ)貼。對(duì)現(xiàn)有的“下鄉(xiāng)支衛(wèi)”政策，如晉升中級(jí)以上職稱衛(wèi)生技術(shù)人員下基層鍛煉等，要建立相關(guān)的考核機(jī)制，督促真正落實(shí)，確保“下鄉(xiāng)支衛(wèi)”真正起到對(duì)基層衛(wèi)生人員傳、幫、帶的效應(yīng)。職稱評(píng)審既要注重業(yè)績(jī)和貢獻(xiàn)，又要對(duì)農(nóng)村基層實(shí)行一定的政策傾斜，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確有真才實(shí)學(xué)、業(yè)績(jī)顯著、貢獻(xiàn)突出的中青年科技骨干，不拘一格評(píng)聘相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)籌縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員編制和待遇，縣級(jí)“定期下鄉(xiāng)”臨床錘煉，鄉(xiāng)級(jí)“定期返縣”不斷提高，形成人員流動(dòng)制度。

隨著《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的深入貫徹落實(shí)，新醫(yī)改政策和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》的全面推進(jìn)，最近幾年我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生事業(yè)得到了快速發(fā)展和進(jìn)步。但總覽我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際，全面貫徹落實(shí)新醫(yī)改精神還存在較多的制約因素。廣大衛(wèi)生醫(yī)療工作者還應(yīng)進(jìn)一步深化農(nóng)村衛(wèi)生改革，充分發(fā)揮村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)中的突出作用，為促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展作出更大貢獻(xiàn)。

[1] 梁建新,耿云柱,楊瑞華.加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè) 發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的地位與功能[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,25(5):62-63.

[2] 中共中央 國(guó)務(wù)院.中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定[EB/OL](2002-10-19). http://wenku.baidu.com/view/b898e41959eef8c75ebfb304.html.

[3] 王官平,傅顯慧.芻議當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題及改進(jìn)建議[J].中國(guó)中醫(yī)藥資訊,2010,2(7):232-233.

[4] 宋修珍,覃 凱,鄭建中.運(yùn)城市農(nóng)村衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2004,7(4):172-173.

[5] 國(guó)務(wù)院辦公廳.醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排[EB/OL](2011-02-18).http://www.china.com.cn/policy/txt/2011-02/18/content_21948575.htm.

[6] 劉 冰,王保鄖,盧祖洵.我國(guó)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀及其研究進(jìn)展[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(5):262-264.

[7] 中共中央 國(guó)務(wù)院.中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL](2009-04-06).http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.