辛愛學(xué)，安美華，金 鑫

(武警黃金第一總隊醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150086)

缺血性心肌病是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌供血不足而引發(fā)心絞痛、心肌梗死以致心力衰竭等的臨床病癥。心肌缺血缺氧的病理生理變化過程中，能量代謝障礙是病程發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，近年來心肌能量代謝治療成為缺血性心肌病治療中的新亮點。本研究旨在觀察聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀和曲美他嗪改善缺血性心肌病心功能，并觀察肌鈣蛋白，心型脂肪酸結(jié)合蛋白以及腦鈉肽等新型的心臟標(biāo)志物水平的變化以探討代謝治療對缺血性心肌病的心肌保護作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇2009年3月至2011年10月在哈爾濱醫(yī)大一院住院治療的234例陳舊性心肌梗死合并心力衰竭的缺血性心肌病患者，符合WHO制定的《缺血性心肌病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺、肝、腎功能嚴重不良和精神病患者;②活動性心肌炎、非冠心病原因引起的心肌病患者;③未控制的心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征或II度及高度房室傳導(dǎo)阻滯患者;④心源性休克。隨機分成治療組和對照組各117例。各組年齡、性別等基礎(chǔ)臨床資料如表1。各組基本資料無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。1.2 治療方法:兩組患者均予常規(guī)冠心病二級預(yù)防及抗心力衰竭治療，包括洋地黃、醛固酮拮抗劑、利尿劑、ACEI、血管擴張藥物、β受體阻滯劑等常規(guī)治療。服藥期間戒煙酒等刺激食物，停用其他一切影響療效觀察的藥物。治療組在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予餐后口服曲美他嗪(施維雅公司，萬爽力)20 mg/次，3次/d，左卡尼汀 (廣東衛(wèi)倫生物制藥有限公司產(chǎn)品)3 g/次加入5%葡萄糖注射液(糖尿病患者給予木糖醇注射液)100 mL中靜脈滴注，治療2周。

表1 兩組一般臨床資料比較 例

1.3 檢測指標(biāo)和方法:采用美國 PHILIPS ie33彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.0 MHz，由指定醫(yī)師按美國超聲心動圖協(xié)會推薦的方法操作觀察兩組患者治療前后超聲心動圖變化，測定兩組患者左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。

所有患者治療前后空腹抽取靜脈血，離心后取血漿于－70℃冰箱保存待檢。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測CK－MB和TNI，CKMB正常值參考范圍 ＜32 U/L，TNI正常值參考范圍＜0.02 ng/dl。采用全自動雙抗夾心免疫測定法檢測BNP，儀器為德國SIEMENS公司的ADVIA Centaur CP型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒為儀器配套專用試劑，BNP正常值參考范圍＜100 μg/L。采用ELISA法測定 FABP，試劑盒由美國ADI公司提供，F(xiàn)ABP 正常值參考范圍 ＜6.5 μg/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)比較:治療兩周后，兩組患者心功能分級、LVEDD、LVESD、LVEF較治療前明顯改善，治療組上述心功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

2.2 心肌損傷標(biāo)志物比較:治療前兩組的CKMB、TNI、HFAB以及BNP水平均無顯著差異。治療兩周后，CKMB、TNI、H－FAB和BNP與治療前相比較均顯著下降。與對照組相比，聯(lián)合左卡尼汀和曲美他嗪使CK－MB，TNI和BNP水平明顯降低(P＜0.05)，顯著降低 H－FAB水平(P ＜0.001)，見表3。

表2 兩組缺血性心肌病患者治療前后心功能變化比較 (±s)

表2 兩組缺血性心肌病患者治療前后心功能變化比較 (±s)

注:#與治療前相比較 P ＜0.05，*與對照組相比較，P ＜0.05

治療組 對照組治療前 治療后LVEDD 66.2 ±9.2 56.2 ±4.6#* 64.5 ±8.3 62.2 ±6.8治療前 治療后#LVESD 45.3 ±3.7 42.9 ±3.7#* 46.7 ±5.2 44.6 ±3.2#LVEF 30.2 ±8.7 40.8 ±7.6#* 30.8 ±7.2 35.5 ±2.8#

表3 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較 (±s)

表3 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較 (±s)

注:#與治療前相比較 P ＜0.05，##與治療前相比較，P ＜0.01;*與對照組相比較，P ＜0.05，＊＊與對照組相比，P ＜0.001

治療組對照組治療前 治療后CKMB(U/L) 88.2 ±10.2 18.2 ±5.6#*#＊＊. 90.5 ±7.70 16.2 ±6.8#治療前 治療后0 TNI(ng/dl) 1.68 ±1.28 0.18 ±0.02#*#＊＊ 1.84 ±1.42 0.62 ±0.44#BNP(μg/L) 912±280 151±24#*#＊＊00. 860±168 280±109#H －FABP(μg/L) 17.2 ±6.2 2.7 ±0.9##＊＊＊ 16.5 ±7.80 9.5 ±0.8#

3 討論

缺血性心臟病患者因冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧后心力衰竭。缺氧缺血時心肌能量供應(yīng)主要以無氧酵解為主，游離的左卡尼汀被大量消耗。心肌脂肪酸β氧化障礙，左卡尼汀水平降低。近年來，缺血性心肌病伴有能量代謝異常逐漸被重視，人們開始注重改善心肌細胞能量代謝，減少心絞痛心衰以及惡性心律失常的發(fā)生，從而改善缺血性心肌病的預(yù)后。

左卡尼汀是促進細胞脂肪酸氧化過程的重要物質(zhì)之一，是一種具有代謝活性的小分子的氨基酸衍生物。左卡尼汀在心肌脂肪酸代謝過程中起著重要作用。Baetz［1］發(fā)現(xiàn)心肌缺血后可引起心肌胞漿和線粒體的長鏈脂酰肉堿LCAC，從而引起細胞內(nèi)鈣超載和心肌細胞凋亡。而補充左卡尼汀可以減少LCAC的堆積，降低LCAC及其代謝產(chǎn)物對心肌細胞的毒性作用，Heinz Loster［2］等發(fā)現(xiàn)左卡尼汀顯著改善心臟高磷酸鹽，恢復(fù)ATP產(chǎn)量，減輕心血管系統(tǒng)的應(yīng)激性損害。此外，左卡尼汀還可能通過調(diào)節(jié)乙酰輔酶A與輔酶A的比例，增加血中游離脂肪酸攝取，增加心肌葡萄糖利用［3］，改善心肌代謝和左室功能，防止和減輕心肌細胞重構(gòu)，減緩心臟擴大。

曲美他嗪是一種脂肪酸氧化抑制劑，曲美他嗪抑制游離脂肪酸代謝，致乙酰輔酶A下降，并刺激丙酮酸脫氫酶，將游離脂肪酸氧化代謝轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化代謝，改善心功能;此外曲美他嗪抑制細胞內(nèi)氫、鈉、鈣離子的超載，使乳酸利用率增加，酮體產(chǎn)生減少，可有效地預(yù)防酸中毒發(fā)生。曲美他嗪能明顯改善缺血性心肌病心力衰竭患者的心臟收縮功能，提高運動耐量，降低再住院率［4］。

本研究聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀和曲美他嗪，從肉毒堿穿梭途徑和β氧化兩個環(huán)節(jié)同時參與脂肪酸代謝，調(diào)節(jié)心肌的葡萄糖利用，協(xié)同作用更加顯著地改善心肌的能量代謝，同時左卡尼汀和曲美他嗪還發(fā)揮其各自的抗氧化，調(diào)節(jié)細胞膜離子等優(yōu)勢，更全面的改善心肌的能量代謝。本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)的冠心病二級預(yù)防以及改善心衰的治療基礎(chǔ)之上，優(yōu)化能量代謝治療可以顯著改善患者心功能，并減少心肌重構(gòu)和心臟擴大。同時發(fā)現(xiàn)代謝治療后，心功能改善程度與BNP水平降低程度相一致，BNP是在血容量增加和壓力超載刺激下，主要由心室分泌的一種神經(jīng)激素，近年來心衰指南中均應(yīng)用BNP水平評估心衰的嚴重程度以及預(yù)后［5］。

此外，本研究還在檢測傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物CKMB和TNI的基礎(chǔ)上檢測H－FABP水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過優(yōu)化能量代謝治療后，心型脂肪酸結(jié)合蛋白水平下降程度更加顯著。心型脂肪酸結(jié)合蛋白特異性存在于心肌細胞內(nèi)，HFABP的基因表達依賴于升高的脂肪酸代謝，許多生理實驗表明增加心肌脂肪酸的攝入與代謝可引起H－FABP及其mRNA表達升高;近年來認為H－FAB是較肌紅蛋白更敏感的心肌損傷標(biāo)志物，Akimoto［6］等發(fā)現(xiàn)H－FABP是與慢性心衰患者遠期發(fā)生心臟事件風(fēng)險相關(guān)的獨立變量;Niizeki［7］等研究示心力衰竭進展期患者血H－FABP升高，升高程度與不良預(yù)后相關(guān);其預(yù)測36個月內(nèi)心臟事件發(fā)生的敏感性和特異性均高于BNP。在本研究中發(fā)現(xiàn)，心肌代謝治療后，H－FABP水平更加顯著，說明聯(lián)合左卡尼汀和曲美他嗪治療后，可以更全面的改善脂肪酸代謝，減少缺血以及代謝障礙引起的心肌損傷，從而改善缺血性心肌病患者的預(yù)后。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀和曲美他嗪充分起到心肌的優(yōu)化能量代謝治療，可以有效的改善心臟功能，阻止心室重構(gòu)，改善心功能，并有效的減少缺血引起的心肌損傷，起到心肌保護作用。

［1］ Baetz D，Bernard M，Pinet C，et al.Different pathways of sodium entry in cardiac cells during ischemia and early reperfusion［J］.Mol Cell Biochem，2003，242(1 －2):115 －120.

［2］ Heinz loster，Thomas Keller.Effects of L － carnitine and etsacetyl and Propionylesters on ATP PCr levels of isolated rat hearts perfused without fatty acids and investigated by means of 31P－NMR spectroscopy［J］.Mol Cell Biochem.1999，200:93 －102

［3］ M Makrecka，J Kuka，E Liepinsh，et al.The regulation of mitochondrial energy metabolism by L－carnitinelowering agents in ischaemia － reperfusion injury［J］.Heart，2011，97:e8.

［4］ 馮海明，江隆福，王虹，等.大劑量曲美他嗪治療缺血性心肌病頑固性心力衰竭的療效觀察［J］.心腦血管病防治，2011，5:32－33.

［5］ 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐:規(guī)范化治療.心力衰竭的預(yù)后評價［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:102.

［6］ Akimoto T J，Takeishi Y，Shiga R，et al.Progrostic value of elevaluated circulating heart－type fatty acid binding protein in patients with congestive heart failure ［J］.J.Cardial Failure，2005，11(1):56－60.

［7］ Niizeki T，Takeishi Y，Arimoto T，et al.Combin － ation of hearttype fatty acid binding protein and brain natriuretic peptide can reliably risk stratify patients hospitalized for chronic heart failure［J］.Circ J，2005，69(10):922 － 927.