李 茵田 麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

近年來在臨床應(yīng)用方面聲門下吸引技術(shù)已經(jīng)被推薦有條件使用，同時關(guān)于聲門下吸引的相關(guān)研究也較多，為其臨床具體實施提供了充分的循證依據(jù)。然而由于負(fù)壓對黏膜產(chǎn)生或多或少的刺激作用，且在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，吸引負(fù)壓不當(dāng)，易導(dǎo)致聲門下分泌物吸引失敗或患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、心率加快、血氧飽和度下降等不適。因此聲門下吸引采用負(fù)壓大小的研究對預(yù)防黏膜損傷，減少吸引失敗，減輕患者的痛苦，以及避免不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面起到重要的作用。本文針對有關(guān)聲門下吸引負(fù)壓的研究綜述如下。

1 目前采用的負(fù)壓值

國外在VAP預(yù)防相關(guān)指南綜述中推薦使用持續(xù)聲門下吸引使用20 mmHg的負(fù)壓，間歇聲門下吸引使用100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負(fù)壓。國內(nèi)沒有相關(guān)指南對聲門下吸引負(fù)壓數(shù)值進(jìn)行規(guī)范，臨床研究中使用的聲門下吸引負(fù)壓范圍在20～150 mmHg〔1-7〕波動，其中以 60～80 mmHg〔6-8〕居多，同時國內(nèi)持續(xù)聲門下吸引采用的負(fù)壓值普遍高于國外采用的負(fù)壓值。

2 聲門下吸引選擇負(fù)壓的影響因素

2.1 分泌物量和粘稠度 O’Neal〔9〕等人使用人工氣道模型，收集了不同臨床患者的聲門下分泌物，進(jìn)行了流變學(xué)（流變學(xué)是研究在形式和流量的問題，特別是粘度、彈性和可塑性的評價的變化）測定，對患者的分泌物進(jìn)行水樣，粘稠樣，以及膠水樣分類，然后在人工氣道模型的聲門下間隙放入各種類型的分泌物2，4，6 mL， 然后分別使用 20，30，40，50 mmHg 的負(fù)壓進(jìn)行吸引，對不同類型不同分泌物容量下各種負(fù)壓值的吸引程度的有效性進(jìn)行比較，得出30 mmHg的負(fù)壓值在各種類型及容量組合的分泌物吸引量達(dá)到最大化；而且粘稠樣的聲門下分泌物較其他類型分泌物較易吸引。所以推薦使用30 mmHg的負(fù)壓值進(jìn)行聲門下吸引。但由于這項研究未考慮黏膜損傷的情況，在臨床試驗中需要進(jìn)行證實。然而在使用中Hi-Lo氣管插管生產(chǎn)商建議使用持續(xù)聲門下吸引30 mmHg的負(fù)壓，間歇聲門下吸引100～110 mmHg的負(fù)壓，以保持聲門下吸引管的通暢性。鄧春萍〔1〕對氣管切開患者進(jìn)行持續(xù)氣道濕化及聲門下低負(fù)壓吸引，采用中心吸引器吸引，負(fù)壓維持在100～150 mmHg，并且根據(jù)引流量的多少和稀薄程度來決定吸引方式:引流量每天平均約50 mL，引流量多（每天大于50 mL）且稀薄時，選擇持續(xù)吸引；引流量較少時（每天小于50 mL）改為間歇吸引同時給予持續(xù)的氣道濕化以利于負(fù)壓吸引。研究結(jié)果表明這種聲門下吸引方式有效減少呼吸道的并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短了患者的住院時間。所以根據(jù)分泌物的量和粘稠度進(jìn)行負(fù)壓及吸引方式的選擇更有利于預(yù)防VAP的發(fā)生。

2.2 吸引方式 周丹丹〔2〕等對100名進(jìn)行氣管插管的患者按入科順序進(jìn)行隨機(jī)分組，分組后分別給予持續(xù)聲門下吸引和間歇聲門下吸引，負(fù)壓均采用40～50 mmHg，間歇吸引為2 h吸引1次或有嘔吐時吸引。比較兩組每天聲門下分泌物的吸引量及聲門下分泌物隱血試驗陽性率。研究結(jié)果顯示兩種吸引法平均每天吸引的總量無統(tǒng)計學(xué)意義即吸引效果相似，但持續(xù)聲門下吸引存在聲門下與氣囊上黏膜損傷的風(fēng)險。王亮朝〔3〕等對COPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行持續(xù)或間歇引流預(yù)防VAP的研究，采用20～35 mmHg的負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)或間歇引流，間歇引流每4 h進(jìn)行1次，比較對照組與持續(xù)引流組以及間歇引流組三組之間VAP的發(fā)生率及發(fā)生時間發(fā)現(xiàn)持續(xù)引流組與間歇引流組在結(jié)果上并無明顯的差異，但持續(xù)引流組有 1 例引流出血性物。 楊小輝〔4〕、楊麗萍〔5〕、鐘耀區(qū)〔6〕等采用恒定負(fù)壓在60～80 mmHg負(fù)壓進(jìn)行聲門下吸引的研究，未出現(xiàn)黏膜損傷報道，且研究結(jié)果均證明持續(xù)聲門下吸引在預(yù)防或減少VAP發(fā)生的有效性。而李曉東〔7〕等使用間歇吸引泵對ICU62例氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者采用100～150 mmHg負(fù)壓，吸引15 s間歇8 s的方式進(jìn)行聲門下吸引，在初始?xì)夤芮虚_患者中采用60～80 mmHg的負(fù)壓，結(jié)果顯示患者分泌物的吸引量、機(jī)械通氣時間、ICU的駐留時間以及患者刺激性嗆咳的發(fā)生率試驗組均明顯低于使用空針進(jìn)行每小時抽吸的對照組。Rello等在其研究中觀察到持續(xù)聲門下吸引在34%的患者中出現(xiàn)了無效吸引的情況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)原因在于持續(xù)的吸引使粘膜吸附在聲門下吸引的吸引口造成堵塞造成的，然而在間歇聲門下吸引中沒有類似的報道。Dezfulian等對持續(xù)和間歇聲門下負(fù)壓吸引進(jìn)行了研究顯示:在相同負(fù)壓下間歇聲門下吸引在負(fù)壓開啟2～4 s時產(chǎn)生的吸引力要高于持續(xù)聲門下吸引。所以在不同吸引方式的負(fù)壓選擇上還有待我們進(jìn)一步的研究。

3 聲門下不同負(fù)壓吸引的效果分析

3.1 吸引量 國外最初在臨床試驗中通過影像學(xué)檢查方法顯示氣管插管聲門上分泌物的量為0～18.4 mL，有VAP研究中聲門下吸引量100～150 mL/d〔8〕。在傳統(tǒng)邏輯中吸引負(fù)壓越大，吸引量應(yīng)該越多。但來純云〔10〕等運用重復(fù)資料收集的方法對3組不同的負(fù)壓進(jìn)行間歇吸引研究，結(jié)果顯示:在負(fù)壓值112.5～150 mmHg的情況下，相對于75～112.5 mmHg時吸引出的吸引量大，每日平均吸引總量為（138.36±1.28）mL；相對于 150～187.5 mmHg 時吸引造成的不良刺激小，引起的咳嗽反射頻率為11.27%。溫曉紅〔11〕等認(rèn)為吸引量的大小是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵，為了保持吸引量，進(jìn)行充分吸引，采用60～80 mmHg的恒定負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引預(yù)防VAP的發(fā)生效果明顯。從上述文獻(xiàn)可以得出吸引量大小的變化值與負(fù)壓有關(guān)，但分泌物的多少也可能與患者本身情況有關(guān)。

3.2 患者反應(yīng)及黏膜損傷 一般情況下，氣管毛細(xì)血管的灌注壓力為 22.4～23.6 mmHg（30～32 cmH2O），長時間的氣囊壓或者吸引壓力高于毛細(xì)血管的灌注壓，會造成氣管組織的缺血性壞死。來純云〔10〕等采用 112.5～187.5 mmHg（15 ～25 kPa）每 2 h 進(jìn)行間歇聲門下吸引，研究中患者只是出現(xiàn)咳嗽等不適反應(yīng)，并沒有黏膜損傷出血的報道。周丹丹〔2〕等對100名研究對象采用40～50 mmHg的負(fù)壓進(jìn)行聲門下吸引得出持續(xù)聲門下吸引組聲門下分泌物隱血試驗陽性率為 36%，其中肉眼可見氣道出血2例，間歇聲門下吸引組聲下分泌物隱血試驗陽性率僅有6%，無肉眼可見氣道出血。所以采用40～50 mmHg的負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引即存在聲門下與氣囊上黏膜損傷的風(fēng)險。采用持續(xù)聲門下60～80 mmHg的負(fù)壓吸引引起肉眼可見氣道出血的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%〔11〕。所以在進(jìn)行聲門下吸引使用時應(yīng)考慮負(fù)壓的影響，對負(fù)壓對粘膜的損傷情況進(jìn)行嚴(yán)密的觀測。

3.3 VAP的發(fā)生率及發(fā)生時間 聲門下吸引雖然有黏膜損傷的危險，但其降低和預(yù)防VAP的發(fā)生率方面的作用是很明顯的。大量文獻(xiàn)已經(jīng)證實聲門下吸引預(yù)防和延遲VAP發(fā)生的有效性，國內(nèi)將聲門下吸引作為B類研究結(jié)果應(yīng)用于臨床，而國外將聲門下吸引作為預(yù)防VAP發(fā)生中具有最高等級的證據(jù)支持。孫慧〔12〕等對持續(xù)下聲門吸引預(yù)防VAP效果進(jìn)行了生存分析，結(jié)果表明采用恒定60～70 mmHg負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)吸引，在機(jī)械通氣5 d內(nèi)VAP未發(fā)生率對照組和試驗組之間有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，說明持續(xù)下聲門吸引技術(shù)對早期VAP有較好的療效。周丹丹〔2〕等采用40～50 mmHg對持續(xù)和間歇聲門下吸引進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩種吸引方式在VAP的預(yù)防上效果相似，均能有效預(yù)防或延遲VAP的發(fā)生。王亮朝〔3〕等對持續(xù)和間斷氣囊上引流在COPD患者中預(yù)防VAP的研究結(jié)果顯示:對照組與各引流組之間總體VAP發(fā)生率無差異，但1周內(nèi)，持續(xù)或間歇引流組的患者VAP的發(fā)生率低于對照組，同時VAP的發(fā)病時間較對照延遲。所以持續(xù)或間歇聲門下吸引在預(yù)防或延緩VAP的發(fā)生的效果上具有相似性。Lacherade〔13〕等使用間歇吸引方法:每小時用10 mL空針進(jìn)行抽吸聲門下分泌物，試驗組VAP的發(fā)生率為14.8%，而對照組的VAP的發(fā)生率為26.4%，使相應(yīng)的相對危險率下降了42.2%。在臨床上采用的負(fù)壓范圍內(nèi)進(jìn)行聲門下吸引均能預(yù)防VAP的發(fā)生。但不同負(fù)壓是否對VAP的發(fā)生率或氣管內(nèi)定植菌數(shù)量有一定的影響，需要更多的臨床研究。

綜上所述，可以看出聲門下吸引在負(fù)壓較大時吸引量也相對的增加，但由于分泌物的量和粘稠度的影響，負(fù)壓的大小并不與吸引量的大小成正相關(guān)。同時負(fù)壓較大時黏膜損傷的發(fā)生率也相應(yīng)的增加。所以進(jìn)行聲門下吸引時負(fù)壓大小應(yīng)根據(jù)分泌物的粘稠度以及量的多少來決定采用負(fù)壓的選擇，才能在最大限度的預(yù)防VAP的發(fā)生的同時減輕聲門下吸引給患者造成的損傷。在對不同的聲門下吸引方式研究中顯示各種吸引方式在吸引量和預(yù)防VAP的發(fā)生率上效果相似，但部分研究表明持續(xù)聲門下吸引對患者的粘膜損傷較為嚴(yán)重。而且在國內(nèi)外臨床實踐中不同的吸引方式采用負(fù)壓的大小有較大的差異。總之:聲門下吸引負(fù)壓的選擇不僅要考慮到吸引量和吸引方式以及聲門下分泌物的粘稠度，同時也要考慮到患者的反應(yīng)及粘膜損傷等情況，所以聲門下負(fù)壓的問題仍需要進(jìn)行實際的臨床試驗研究來證實。

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