徐偉莉

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，位于脊柱后方的椎管內(nèi)，呈圓柱形，上端與延髓相連接，下端止于圓錐。脊髓作為低級(jí)神經(jīng)中樞的主要功能為完成低級(jí)反射與傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)。脊柱椎管內(nèi)腫瘤為臨床發(fā)病率較低的疾病（2.5～10）/10 萬〔1〕。頸髓椎管內(nèi)腫瘤對(duì)患者往往造成臨床癥狀，包括四肢麻木、無力、大小便功能下降，甚至截癱。截癱是頸髓椎管內(nèi)腫瘤的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)是治療此病的唯一有效的方法，而圍手術(shù)期及術(shù)后的護(hù)理是患者術(shù)后康復(fù)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔2〕。

1 臨床資料

2008年5月至2010年5月我院收治頸髓椎管內(nèi)腫瘤16例。男8例，女8例；年齡31～65歲。病史1個(gè)月至2年；脊髓內(nèi)腫瘤3例，均為室管膜瘤，脊髓外腫瘤13例，其中脊膜瘤7例，神經(jīng)鞘瘤5例，血管瘤1例。脊膜瘤及神經(jīng)鞘瘤病史較長(zhǎng)，平均8個(gè)月，而室管膜瘤及血管瘤病史較短，平均2個(gè)月。臨床表現(xiàn)為腫瘤所在部位神經(jīng)組織及以下平面的感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、反射障礙、植物神經(jīng)功能障礙。主要有肢體麻木、感覺減退、二便障礙及肢體癱瘓等。16例患者均在全麻下行頸椎后正中入路椎板減壓椎管內(nèi)腫瘤探查切除術(shù)。手術(shù)后無傷口感染、壓瘡、大小便功能障礙。4例術(shù)前即不完全截癱的患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，生活部分自理，6例患者有下肢麻木感，生活完全自理，1例出現(xiàn)呼吸抑制情況，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸1天后脫機(jī)，好轉(zhuǎn)出院，其余患者均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)是使患者認(rèn)識(shí)疾病，建立康復(fù)信心的重要因素?；颊咭?qū)ψ倒軆?nèi)腫瘤病變以及截癱的恐懼而產(chǎn)生極大的心理壓力，對(duì)手術(shù)后的治療效果過于悲觀或期望值過高。針對(duì)患者心理特點(diǎn)，護(hù)理人員進(jìn)行有效的疏導(dǎo)，向患者及其家屬講解手術(shù)的目的、麻醉方式、手術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動(dòng)配合治療及護(hù)理，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

2.2 呼吸系統(tǒng)功能鍛煉及護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、吹氣球及有效咳痰等練習(xí)，深呼吸:指導(dǎo)患者深呼吸，每日3次，每次15～20 min。吹氣球:囑患者盡力吹大氣球，每日早中晚各1次。有效咳痰:指導(dǎo)患者連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至咽部后用力咳出。由于患者臥床進(jìn)食，易發(fā)生誤吸，加之咳嗽、吞咽反射較差，呼吸道分泌物不易排出，易患?jí)嫹e性肺炎而影響呼吸功能。為了防止肺部感染，定時(shí)翻身拍背，拍背時(shí)5指并攏由下向上，由外向內(nèi)進(jìn)行叩擊，力度適中。按時(shí)霧化吸入促進(jìn)分泌物排出，同時(shí)鼓勵(lì)患者做深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等練習(xí)，增加肺活量。

2.3 觀察生命體征 頸椎椎管內(nèi)腫瘤累及頸髓時(shí)可致延髓呼吸中樞受刺激而發(fā)生呼吸抑制，也可因肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)功能受損而致呼吸肌乏力，引起呼吸困難。故術(shù)后常規(guī)備呼吸機(jī)并密切觀察患者的呼吸變化、監(jiān)測(cè)血氧飽和度。每20 min巡視病房1次并記錄，生命體征平穩(wěn)后，每1 h巡視記錄1次。截癱患者因失去相應(yīng)節(jié)段交感神經(jīng)支配，汗腺功能喪失，體溫調(diào)控能力降低，出現(xiàn)體溫異常，多表現(xiàn)為持續(xù)高熱。對(duì)這類患者可采用冰毯冰帽等物理降溫措施，同時(shí)補(bǔ)充足夠的水電解質(zhì)。本組4例患者出現(xiàn)高熱，經(jīng)物理降溫和補(bǔ)充水電解質(zhì)2～3天后體溫降至正常。本組1例出現(xiàn)呼吸抑制情況，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸1天后脫機(jī)，好轉(zhuǎn)出院。

2.4 引流管的觀察 患者術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腦脊液漏。護(hù)理過程中注意保持引流管的通暢，特別注意引流液的顏色、性質(zhì)以及引流量并做好記錄，發(fā)現(xiàn)引流液為持續(xù)血性液或清亮腦脊液過多等異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找到病因后給予相應(yīng)處理。本組16例患者中術(shù)后引流液均為淡血性液，30～70 mL，術(shù)后第2天拔除引流管并縫合引流管切口。

2.5 皮膚護(hù)理 截癱患者因?yàn)榻匕c平面以下神經(jīng)功能障礙致肌肉的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)差，極易發(fā)生肌組織的營(yíng)養(yǎng)不良而致骨突起部位的壓瘡〔3〕。術(shù)后按時(shí)且正確的翻身對(duì)于患者尤為重要，可以減輕患者疲勞不適感，減少壓瘡發(fā)病率。2 h翻身1次，保持床單位清潔、平整、干燥。由于術(shù)后患者脊柱穩(wěn)定性下降，翻身時(shí)要保持頭、頸、軀干所在的軸線不能扭曲。以免造成患者脊髓損傷及其它不適。截癱患者由于下肢體溫感覺喪失，對(duì)冷熱刺激的耐受力較正常人高，故不可使用熱水袋保暖，為患者擦洗時(shí)要注意水溫不可過高，防止?fàn)C傷。為了增加患者的舒適感且防止壓瘡的發(fā)生，使患者處于良肢位，側(cè)臥時(shí)使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，兩腿間墊一小軟枕。本組患者均未出現(xiàn)壓瘡及燙傷等。

2.6 生活護(hù)理 截癱患者由于長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，加之肛門括約肌不協(xié)調(diào)，常發(fā)生便秘。對(duì)患者采用科學(xué)合理的飲食，適當(dāng)增加粗纖維食物，必要時(shí)加用通便藥或采用甘油灌腸劑幫助患者排便。在患者進(jìn)餐1 h后，順時(shí)針以手掌按摩全腹3～5 min，按摩腹部以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。脊髓損傷后，由于失去大腦及低級(jí)中樞控制，使排尿功能紊亂或喪失。患者不能控制排尿，而且膀胱內(nèi)殘留尿液多，容易引起泌尿系統(tǒng)感染。訓(xùn)練患者排尿功能，留置尿管每4 h開放1次，輸液患者可根據(jù)尿量多少2～3 h開放尿管1次，以排空膀胱，維持膀胱功能。拔除尿管后，定時(shí)按摩膀胱，控制排尿。可由輕到重，從下腹部慢慢向下推按，直至膀胱內(nèi)尿液全部排出。為防止尿路感染，鼓勵(lì)患者多飲水，每日2000 mL，每日進(jìn)行會(huì)陰沖洗。

2.7 防止血栓形成 針對(duì)老年體弱長(zhǎng)期臥床的截癱患者，預(yù)防血栓的關(guān)鍵是增加身體的活動(dòng)量，身體活動(dòng)時(shí)，體內(nèi)各系統(tǒng)新陳代謝速度加快，血液流動(dòng)的速度也加快；而且身體活動(dòng)時(shí)，各部位的肌肉也隨之收縮和舒張，肌肉的運(yùn)動(dòng)可擠壓位于肌肉之間的血管，起到給血管加壓，促進(jìn)血液流動(dòng)的作用，使血液不因?yàn)榱魉龠^慢而產(chǎn)生血栓。被動(dòng)活動(dòng)患者肢體各關(guān)節(jié)，按摩四肢肌肉，做理療等可防止血栓的形成。我科采用抗血栓泵預(yù)防下肢靜脈栓塞，每天治療2 h，本組患者住院期間無栓塞發(fā)生。

2.8 肢體功能鍛煉 首先要向患者解釋肢體功能鍛煉的意義及注意事項(xiàng)，取得患者的合作，調(diào)動(dòng)患者自身的積極性，循序漸進(jìn)，不能操之過急，以免引起意外。根據(jù)患者功能障礙的不同及病變部位鼓勵(lì)其進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，或協(xié)助其被動(dòng)鍛煉，注意將癱瘓肢體放置功能位，以防肢體發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮畸形〔4〕。 對(duì)癱瘓肌予以按摩揉捏，對(duì)拮抗肌予以安撫性按摩使其放松。對(duì)肢體大小關(guān)節(jié)作屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展等活動(dòng)鍛煉，每天 3～4 次，每次 30 min〔5〕。 使用軟枕支墊，使踝關(guān)節(jié)保持功能位置，防止足下垂。在幫助患者進(jìn)行被動(dòng)鍛煉的同時(shí)，指導(dǎo)患者對(duì)健側(cè)進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。本組16例患者中12例術(shù)后可主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病情穩(wěn)定后及時(shí)行康復(fù)鍛煉，預(yù)后較好。4例不全性截癱患者術(shù)后行被動(dòng)康復(fù)治療，出院時(shí)截癱癥狀較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮畸形等并發(fā)癥。

3 體會(huì)

頸髓椎管內(nèi)腫瘤患者嚴(yán)重者易致截癱。手術(shù)是治療此病唯一有效的方法，術(shù)前給予心理護(hù)理，建立康復(fù)信心并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸系統(tǒng)的鍛煉，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征及引流管的情況，做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，使患者恢復(fù)肢體功能，盡快做到生活完全自理。

〔1〕楊樹源，只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1212

〔2〕袁芳,李會(huì)川,王來喜.心理護(hù)理對(duì)脊髓型頸椎病手術(shù)療效的影響［J］.中醫(yī)正骨，2010，22（6）:78

〔3〕王學(xué)紅，胡迎娣，張敬.水膠體敷料防治壓瘡的臨床觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009，22:91

〔4〕彭愛芝.208例中風(fēng)恢復(fù)期患者的中醫(yī)護(hù)理 ［J］.天津護(hù)理，2008，16（5）:285

〔5〕周冬青，陳翠芳.護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者生活質(zhì)量的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2010，6（11）:970