張 丹

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

1 臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)的重要性與必要性

醫(yī)療以人為本，其中一項(xiàng)重要措施就是實(shí)行醫(yī)療系統(tǒng)的專業(yè)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程的團(tuán)隊(duì)化。在美國(guó)和歐洲一些國(guó)家，臨床藥師有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)，充分參與患者的臨床治療工作，是醫(yī)院不可缺少的藥學(xué)專業(yè)人員，在臨床合理用藥中起到舉足輕重的作用。Silva－castro等［1］對(duì)1990—2006年間有關(guān)臨床藥學(xué)服務(wù)的66篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，結(jié)果表明，隨著時(shí)間的推移，工作環(huán)境的改變，醫(yī)生將越來越趨向于接受臨床藥師為臨床帶來的服務(wù)并相互融合成新的醫(yī)療體系。我國(guó)臨床藥學(xué)在20世紀(jì)80年代一些大型醫(yī)院開始開展，與美國(guó)相比落后了近40年。2002年1月，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷與治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

臨床醫(yī)師通常比較重視藥物療效，習(xí)慣于從療效的角度來評(píng)估藥物的價(jià)值，而對(duì)臨床藥師必須關(guān)注的藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥動(dòng)學(xué)等相關(guān)的藥學(xué)知識(shí)及患者整體與長(zhǎng)遠(yuǎn)健康以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面，往往重視不足［2］，這就需要臨床藥師做好醫(yī)師的用藥參謀，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性。

2 臨床藥師的工作內(nèi)容

2.1 參與臨床醫(yī)師查房和藥物治療決策 臨床藥師要摒棄以前單純以藥物為中心的思維模式，建立全方位的思考模式，在參與臨床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)以藥物治療為主線，建立以藥物治療為重點(diǎn)的臨床思維方式［3］，向醫(yī)生解析藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及臨床意義，根據(jù)病人個(gè)體或群體的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及體內(nèi)藥物濃度，設(shè)計(jì)和調(diào)整個(gè)體化給藥方案［4］。同時(shí)了解病人用藥依從性，觀察療效與不良反應(yīng)。重點(diǎn)解決以下問題:①適應(yīng)性問題，即不對(duì)癥或不必要的藥物療法。②有效性問題，即錯(cuò)誤用藥或劑量問題。使用藥物時(shí)，給藥時(shí)間控制和劑量應(yīng)個(gè)體化，要大力推行單劑量調(diào)劑，并嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。③安全性問題，即用藥依從性，對(duì)病人進(jìn)行人道、科學(xué)的心理輔導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)、藥、護(hù)、患之間的理解，增強(qiáng)病人對(duì)治療措施的信賴［5］。

藥師參與查房時(shí)，藥師可以根據(jù)患者病情的變化向醫(yī)生提出藥學(xué)方面的建議，及時(shí)調(diào)整患者的用藥方案。醫(yī)生在藥物的使用過程中出現(xiàn)的問題，也可隨時(shí)向藥師提出。這樣做大大縮短了醫(yī)生和藥師的距離，加強(qiáng)了藥師與醫(yī)生間交流合作，提高了臨床的用藥水平［6］。Ritchey 等［7］認(rèn)為，臨床醫(yī)生在臨床治療中對(duì)新知識(shí)、技術(shù)和專業(yè)能力有很大的需求，通過藥師下病房，臨床藥師可以很好地滿足醫(yī)生的需求，而且臨床藥師既參與臨床診斷，又不會(huì)跨越醫(yī)生的權(quán)責(zé)，而是醫(yī)生的有益補(bǔ)充。

2.2 參與重癥患者的病歷討論，提供臨床用藥依據(jù)臨床藥師參與醫(yī)院危重疑難病癥搶救用藥方案的制定和分析，能夠提高醫(yī)院的搶救成功率。臨床藥師通過臨床用藥監(jiān)測(cè)，研究生物體液、血藥濃度及毒性的相互關(guān)系，可在減少不良反應(yīng)的同時(shí)，提高用藥效果，最大程度地挽救患者的生命。重癥患者，隨著病情的復(fù)雜，增加了用藥難度，通過臨床藥師參與，可幫助醫(yī)生解決藥物選擇和治療中的有關(guān)問題，是最為現(xiàn)實(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)的辦法［8］。對(duì)于重癥患者要規(guī)范抗生素使用，提高抗菌療效，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，藥師和醫(yī)師共同制定深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)估及防治方案，評(píng)估患者的肝、腎功能，合理選藥、合理給藥，樹立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理念，提高了患者對(duì)醫(yī)療整體工作的滿意度［9］。

2.3 進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè) 對(duì)于治療窗比較狹窄、毒副反應(yīng)強(qiáng)的藥物(如地高辛、氨基苷類)，由于藥物血漿濃度與療效和毒性反應(yīng)密切相關(guān)，因此對(duì)特殊患者用藥，如嬰兒、老年患者及肝腎功能不全的患者需要進(jìn)行血濃監(jiān)測(cè)，以獲得最大的治療效果和最小的毒副反應(yīng)。而分析工作需要有豐富的臨床藥學(xué)知識(shí)的藥師，分析TDM測(cè)定液體中藥物濃度，結(jié)合藥物動(dòng)力學(xué)原理計(jì)算患者的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，制定或調(diào)整個(gè)體化的給藥方法。TDM工作不僅要求及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)出檢測(cè)報(bào)告，更重要的是針對(duì)每份測(cè)定結(jié)果提出合理用藥的解釋和建議。TDM不能只停留在機(jī)械的檢測(cè)上，而且要做更細(xì)致、更深入的工作，以提高藥物療效，避免或減少藥物的毒性反應(yīng)，同時(shí)也為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價(jià)值的科學(xué)依據(jù)［10］。在美國(guó)，治療窗口狹窄、血藥質(zhì)量濃度與臨床反應(yīng)明確的藥物，如茶堿、地高辛、洋地黃毒苷、氨基糖苷類抗生素、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物及環(huán)孢霉素A等藥物，品種幾乎與國(guó)內(nèi)沒有差異，但不同的是臨床藥師不直接從事常規(guī)監(jiān)測(cè)，而是集中精力深入病房，在監(jiān)測(cè)結(jié)果的解釋和應(yīng)用上下功夫［11］。

2.4 進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有19.2萬人死于ADR，由藥源性疾病致死的病人數(shù)量占住院人數(shù)的11% ，其中抗菌藥物造成的占2/3以上。臨床藥師應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病和藥物的交互作用，能夠及時(shí)防止意外事故的發(fā)生。病人的用藥其實(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，也是一個(gè)個(gè)體的表現(xiàn)過程，一方面，藥物的毒副作用有時(shí)是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過程，需要臨床藥師對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);另一方面，病人作為一個(gè)個(gè)體，其身體狀況、耐受性等方面的差異，會(huì)導(dǎo)致用藥過程中出現(xiàn)不可預(yù)料的結(jié)果。尤其是隨著新藥的發(fā)展、用藥品種的增多、處方配伍的復(fù)雜，通過臨床藥師對(duì)患者個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)，大大減少了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率［12］。

臨床藥師還要做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和上報(bào)工作，協(xié)助臨床解決與預(yù)防藥物不良反應(yīng)。除臨床反饋的藥品不良反應(yīng)病例外，還要由專人定期到臨床收集、分析整理并及時(shí)向省市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告［13］。

2.5 開展藥物咨詢服務(wù) 用藥咨詢應(yīng)成為開展臨床藥學(xué)的切入點(diǎn)和突破口，通過面向臨床和患者的用藥咨詢服務(wù)，可以開拓藥學(xué)服務(wù)的新領(lǐng)域，樹立藥學(xué)工作的新形象是開展臨床藥學(xué)的重要舉措之一。建立藥師與患者面對(duì)面地直接聯(lián)系，及時(shí)解答患者在用藥方面的疑問及相關(guān)的藥物信息，以及用藥后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)等，改善患者治療順應(yīng)性［14］，提高了療效。通過開展藥物咨詢服務(wù)，對(duì)前來咨詢者隨時(shí)記錄在案，了解患者用藥方面存在的問題，及時(shí)而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病人的藥物不良反應(yīng)情況［15］。

2.6 處方分析 處方分析是藥師對(duì)醫(yī)師處方開具的規(guī)范性及用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)和督查。通過處方分析，使醫(yī)生處方的規(guī)范性明顯提高，用藥合理性得到改善。從醫(yī)院、科室、醫(yī)師三方面對(duì)某些藥物品種使用異常和一些醫(yī)生用藥習(xí)慣進(jìn)行科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性分析與評(píng)價(jià)［16］。臨床藥師通過處方點(diǎn)評(píng)，在保證患者用藥安全和有效的同時(shí)，還承擔(dān)起保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收支平衡的巨大責(zé)任，杜絕大處方及重復(fù)用藥，控制醫(yī)藥費(fèi)用過度支出［17］，同時(shí)使患者的藥物費(fèi)用支出減少，為患者減輕負(fù)擔(dān)［18］。

3 以靜脈藥物配置中心(PIVAS)為依托，開展藥學(xué)服務(wù)

PIVAS的建立，給藥師提供了一個(gè)絕佳的推廣合理用藥的平臺(tái)，拉近了藥師與臨床醫(yī)師的距離。因臨床醫(yī)師的醫(yī)囑必須先由藥師審核，確保藥物的相溶性和穩(wěn)定性良好，無配伍禁忌后才能配制。不合理的處方能在第一時(shí)間反饋給醫(yī)師，及時(shí)得到糾正。一方面保證了患者的用藥安全，另一方面加強(qiáng)了醫(yī)藥之間的聯(lián)系。同時(shí)有利于藥師開展不規(guī)范處方調(diào)查統(tǒng)計(jì)、抗菌藥物應(yīng)用分析評(píng)價(jià)、藥物相互作用、藥物安全性以及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等工作，促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合，提高藥物治療水平［19］。

4 定期出版《藥訊》

《藥訊》介紹藥學(xué)法規(guī)、門診處方點(diǎn)評(píng)情況、血藥濃度監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)、藥品銷售監(jiān)控及預(yù)警、典型藥歷分析、藥物不良反應(yīng)及致病菌耐藥分析。借助《藥訊》提供的溝通交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)以“患者為中心”，藥師與醫(yī)護(hù)人員、藥學(xué)服務(wù)與臨床治療有機(jī)結(jié)合，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以確?；颊哂盟幇踩?、有效、合理、經(jīng)濟(jì)［20］。

5 結(jié)語

運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師提出個(gè)體化給藥方案，并監(jiān)測(cè)患者的整個(gè)用藥過程，從而提高藥物治療水平，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效，這是國(guó)際上公認(rèn)的臨床藥師的作用和職責(zé)。臨床藥師是臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施者，我國(guó)要發(fā)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)理念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高服務(wù)質(zhì)量，必須重視臨床藥師的作用，從各方面促進(jìn)藥師參與臨床疾病治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)工作，從而發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有的作用。

臨床藥學(xué)服務(wù)在療效學(xué)方面的作用雖已得到廣泛認(rèn)同，但由于現(xiàn)階段缺乏的是一套國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的方法指南，其在經(jīng)濟(jì)學(xué)上的作用成果無法得到應(yīng)有的重視，限制了臨床藥學(xué)服務(wù)的更好發(fā)展。因此，當(dāng)務(wù)之急，在做好臨床藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)，最需要建立一套切實(shí)可行、設(shè)計(jì)科學(xué)的研究方法，使臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果得以量化，從而確定臨床藥學(xué)在醫(yī)院的合理地位，促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)更好的發(fā)展。

1 Silva － Castro M M，Tuneu I，Valls L，etal.Systematic review of the implementation and evaluation of pharmaceutical care in hospitalised patients.Farm Hosp，2010，34(3);106

2 Kabol IPj，Hoth A B，Mccl Mon B J，et al.Clinical pharma － cists and inpatientmedical care:a systematic review.Arch Intem Med，2006，166(9):955

3 劉立民，袁斌，蔡學(xué)菊.臨床藥師的臨床思維的培養(yǎng)與實(shí)踐.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(14):10

4 陸妙.國(guó)外醫(yī)院臨床藥學(xué)實(shí)踐模式探討.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，7(10):142

5 董敏.醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)之我見.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8(3):239

6 凌春燕，張晉萍，葛衛(wèi)紅.藥師下臨床開展臨床藥學(xué)工作實(shí)踐.中國(guó)藥師，2005，8(4):304

7 Ritchey F J.Raney M R.Physicians opinions ofexpanded clinical pharmacy services.Am JPublic Health，1983，73(1):96

8 李江萍.藥師如何融入臨床.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，17(2):521

9 李玲，廖赟.在重癥監(jiān)護(hù)病房開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與方法 .藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7(1):13

10 李惠新.淺談治療藥物監(jiān)測(cè)的臨床藥學(xué)工作模式.中外健康文摘·醫(yī)藥學(xué)刊，2008，2(5):831

11 婁月芬，張健，王晶，等.在美國(guó)霍普金斯醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)的體會(huì) .中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，2(27):248

12 Bond C A，Raehl C L.Clinical pharmacy services，pharmacy staffing，and adverse drug reactions in United States hospitals.Pharmacotherapy，2006，26(6):735

13 黃純友，張成貴.我院有效開展臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐.中國(guó)藥業(yè)，2008，19(17):47

14 Tamaji A，Sakai A，Sato M，et al.Development ot clinicalpharmacy services to improve drug adherence in psychiatric hospital patients.Pharm Soc Japan，2010，130(11):1565

15 潘劉英.開展臨床藥學(xué)促進(jìn)臨床合理用藥.海峽藥學(xué)，2004，16(1):124

16 朱深銀，趙語，姚高瓊，等.我院臨床藥師工作模式現(xiàn)狀及發(fā)展方向.中國(guó)藥業(yè)，2010，19(4):50

17 孟琳懿，胡斯.兒科臨床藥師工作實(shí)踐與展望.2010年臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)，2010，6(4):99

18 Alexandra P，F(xiàn)red D，Hotlman JM.et al.Econ － omic evaluations of clinical pharmacy services:2001—2005.Pharmacotherapy，2008，28(11):285

19 付聯(lián)群，李秀英.開展臨床藥學(xué)服務(wù)的工作方法和體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(4):153

20 曹松山，裴保方，陳海燕，等.開展臨床藥學(xué)實(shí)踐與服務(wù)模式初探.藥事管理，2010，17(23):130