任衛(wèi)東，史 麗，王俊明，許崢嶸，谷 君，李明霞，申蘭蘭，胡利梅

(1河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000;2河北北方學院)

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是臨床中常見的慢性疾病，對于確診的甲減患者需行甲狀腺素替代治療，按照目前治療指南，一般是左甲狀腺素鈉從小劑量開始，每2周增加劑量，每月查甲狀腺功能，直至甲狀腺激素測定結果恢復正常。我們在臨床工作中采用首先根據(jù)患者甲狀腺激素測定結果大致推斷左甲狀腺素鈉合適替代治療劑量，然后從小劑量開始，逐漸增加劑量直到達到合適劑量再維持6周后再次測定甲狀腺激素水平，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者能夠一次達到正常。這樣患者甲狀腺功能達到正常時間短，檢測甲狀腺功能次數(shù)少，不僅減少采血次數(shù)同時節(jié)約了大量醫(yī)療費用。本文我們將5 a的臨床數(shù)據(jù)進行總結，旨在為臨床工作中甲減激素替代劑量的確定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月～2011年12月在我院門診和住院的首次確診為甲減的成年患者。排除標準:繼發(fā)甲減患者;妊娠期、哺乳期患者;未成年和75歲以上老年患者;甲狀腺癌術后需抑制治療患者;甲狀腺功能亢進癥經(jīng)放射碘治療1 a以內(nèi)患者;亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎所致暫時性甲減患者。5 a來共計入選患者1 368例，所有入選患者經(jīng)甲狀腺激素測定確診后采用左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂，德國默克公司)進行替代治療，甲狀腺激素測定保持正常3～6個月后，所使用左甲狀腺素鈉劑量作為替代治療的合適劑量。

1.2 分組 按照入選患者首次確診時甲狀腺激素測定結果進行分組:單純TSH升高(亞臨床甲減)患者為A組;TSH升高伴有T4和(或)FT4降低患者為B組;TSH升高伴有T3和(或)FT3降低患者為C組;TSH升高伴有 T4、T3、FT3、FT4降低患者為D組。

1.3 檢測方法 采用LIAISON自動分析儀，免疫發(fā)光法測定甲狀腺激素和TSH。

1.4 統(tǒng)計學方法 將研究數(shù)據(jù)建立Access數(shù)據(jù)庫，將隨訪患者的左甲狀腺素鈉替代治療合適劑量進行分組統(tǒng)計，計算各組的百分位數(shù)P10和P90，以描述各組患者替代治療劑量的范圍。用±s做統(tǒng)計描述，以表示各組患者替代治療劑量的平均水平和變異情況。采用SPSS13.0軟件做統(tǒng)計處理，獨立多樣本均數(shù)間的比較用單因素方差分析，并用q檢驗做兩兩比較，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

各組患者左甲狀腺素鈉替代治療的合適劑量結果見表1。

表1 各組患者左甲狀腺激素替代治療的合適劑量(μg)

3 討論

甲減是由于甲狀腺合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。普通人群發(fā)生率約1.0%。其中95%為原發(fā)性甲減，即由甲狀腺本身所致，常見病因包括自身免疫、甲狀腺手術和甲亢放射碘治療［1］。對于確診的甲減患者需行甲狀腺素替代治療。左甲狀腺素鈉為化學合成的左旋四碘甲狀腺原氨酸，與內(nèi)源性激素一樣，在外周器官轉(zhuǎn)化為T3，然后通過與T3受體結合發(fā)揮其特定作用，國內(nèi)外已證實，其在臨床實踐中對改善患者水鹽代謝、減輕黏液性水腫作用顯著［2，3］，然而在激素替代治療方面研究甚少。

本研究結果表明甲減患者初次確診時按照甲狀腺激素測定結果進行分組，各組的左甲狀腺素鈉替代治療劑量不同。我們分析機制可能為:甲減的發(fā)生是一個逐漸進展的過程，隨著病情進展甲狀腺激素的缺乏逐漸加重，按照甲狀腺激素缺乏的程度不同機體表現(xiàn)出不同的代償機制，甲減初期表現(xiàn)單純的TSH升高，這個階段左甲狀腺素鈉治療劑量最低，接著出現(xiàn)T4和FT4降低，這是因為T3的活性高于T4，使機體將T4盡可能脫碘轉(zhuǎn)化為T3進行代償，再出現(xiàn)T3和(或)FT3降低，最后出現(xiàn)全部降低，并且左甲狀腺素鈉替代治療劑量隨之增加。國外有研究按照TSH水平判斷不同替代治療劑量，也有研究［4］提出由于TSH變化較為靈敏，盡管T3可能補充不足但TSH已經(jīng)恢復正常水平，因此不適合作為甲狀腺激素替代治療的單一指標。此外TSH易受到檢測準確性干擾，而且不能全面反應甲減的不同階段代償機制，在替代治療劑量判斷上浮動范圍大，對臨床治療指導價值有限。本研究首次提出根據(jù)甲減患者首次確診時甲狀腺激素結合TSH測定結果推斷替代治療的合適劑量，從而使甲狀腺功能達到正常時間短，檢測甲狀腺功能次數(shù)少，不僅減少采血次數(shù)同時節(jié)約了大量醫(yī)療費用，有較深遠的臨床和社會意義。

總之，對于甲減患者可以根據(jù)治療前的甲狀腺激素測定結果，大致推斷替代治療的合適劑量，從小劑量開始逐漸增加劑量直到合適劑量，維持6周以上再測定甲狀腺激素水平，從而減少甲狀腺激素測定的次數(shù)，并能夠使甲減患者的甲狀腺功能盡快恢復正常。

［1］葉任高.內(nèi)科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 736-738.

［2］Baskin HJ，Cobin RH，Duick DS，et al.American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism［J］.Endocr Pract，2002，8(6):457-469.

［3］Clarke N，Kabadi UM.Optimizing treatment of hypothyroidism［J］.Treat Endocrinol，2004，3(4):217-221.

［4］Alevizaki M，Mantzou E，Cimponeriu AT，et al.TSH may not be a good marker for adequate thyroid hormone replacement therapy［J］.Wien Klin Wochenschr，2006，118(11):365-367.