李志娟，董平栓，楊旭明，劉 威，王 可，李治國，趙玉偉，靳國青，李轉珍，李春燕

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471003)

能夠早期、持續(xù)開通梗死相關血管是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的關鍵。主動脈內(nèi)氣囊反搏術(IABP)作為改善左室功能的輔助治療方式，臨床上廣泛用于急性心肌梗死(AMI)并發(fā)泵衰竭及心源性休克的治療［1］。IABP能夠提高舒張壓，改善冠狀動脈灌注，降低心臟后負荷從而有效增加心輸出量［2］，是目前常用且有效的對嚴重冠狀動脈疾病急性期的支持手段［3］。目前國內(nèi)有關IABP應用的資料多為冠心病合并心源性休克患者的療效觀察，或者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術中、術后的支持治療。有研究表明［4，5］，對于高危的AMI患者血運重建之前預防性的應用IABP治療具有更好的臨床預后。本研究選擇入院時已喪失急診血運重建時機的大面積AMI患者，通過觀察早期床旁應用IABP對患者血液動力學、冠脈血流的影響及主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生率，評價早期應用IABP對擇期PCI的大面積AMI患者臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2011年5月我院心內(nèi)科住院的，入院時已喪失溶栓及急診PCI治療時機的STEMI患者100例，隨機分為兩組，其中IABP組52例，男28例、女24例，年齡(66.8±5.7)歲;對照組48例，男25例、女23例，年齡(67.1± 5.4)歲。入選標準:①年齡30～80歲;②符合AMI診斷標準:至少具備下列3條標準中的2條，缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動態(tài)演變;心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變;③發(fā)病12～72 h之內(nèi)，無心源性休克;④無急診PCI及溶栓的指征;⑤未行溶栓治療;⑥大面積AMI患者指急性廣泛前壁心肌梗死或者急性下壁、后壁右室心肌梗死。排除標準:顯著的主動脈瓣關閉不全;主動脈竇瘤破裂;主動脈夾層;凝血功能障礙;腦出血急性期;心源性休克;其他如嚴重的周圍血管病變、嚴重貧血、不可逆的腦損傷、不可逆的心室衰竭終末狀態(tài)等。

1.2 治療方法 兩組均按AMI規(guī)范化藥物治療，血壓低者應用血管活性藥物。IABP組入院后在規(guī)范藥物治療的基礎上早期床旁應用IABP 3～5 d。常規(guī)穿刺股動脈，置入8 F鞘管，將30～50 mL的氣囊置于左鎖骨下動脈至腎動脈之間。兩組均于10～14 d后行冠脈造影及PCI術。發(fā)病1周及4周時做心臟彩超測左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3 觀察指標 ①觀察PCI術前、術后梗死相關冠脈血流(TIMI)分級;②術后1周及4周LVEF值;③術后4周內(nèi)MACE的發(fā)生情況［6］，包括:任何原因的死亡、新近心肌梗死、頑固性缺血狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行分析，計量資料以±s表示，行t檢驗;計數(shù)資料比較行χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 兩組患者的臨床特點差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者基本資料［例(%)］

2.2 PCI術后隨訪 見表2。

表2 兩組患者再灌注治療的效果和安全性［例(%)］

3 討論

近年來IABP被越來越多應用于嚴重血流動力學障礙的AMI患者，為冠狀動脈血運重建贏得了寶貴的時間，是治療AMI合并心源性休克的一種有效的輔助措施。同時，目前已積累的臨床經(jīng)驗和小規(guī)模循證醫(yī)學證據(jù)使IABP的應用指征不斷拓寬。因此，有學者提出，要想使IABP充分發(fā)揮療效必須盡早使用而不是患者臨終前使用［7，8］。

有學者認為，大面積心肌梗死患者早期預防性應用IABP，能夠提高冠狀動脈及側枝循環(huán)血流量，減低室壁張力，改善心肌供氧和心臟血液動力學，減少心肌損傷，改善心功能。有研究發(fā)現(xiàn)，IABP能夠升高主動脈舒張壓力達100 mmHg增加冠脈灌注，并提高心輸出量20%左右［9］，同時不影響心臟在左心室低阻力下排血，降低心肌氧耗。本研究主要探討IABP的應用時機對不能及時進行血運重建的大面積心肌梗死患者預后的影響。研究發(fā)現(xiàn)，早期應用IABP的患者，擇期行PCI時梗死相關血管的再通率高于對照組，PCI術后梗死相關血管的TIMI血流較對照組明顯改善，發(fā)病4周時早期應用IABP的患者心功能優(yōu)于對照組，不良心臟事件的發(fā)生率低于對照組。

隨著對IABP研究的不斷深入，IABP的應用也不斷超出傳統(tǒng)的適應證范圍。早期應用IABP對于大面積心肌梗死的患者能夠穩(wěn)定血液動力，提高冠脈灌注，改善心功能。如果等到心源性休克、大劑量多巴胺不能維持循環(huán)時再用IABP，可能已經(jīng)喪失了搶救機會。要想使IABP充分發(fā)揮療效應當盡早、規(guī)范使用IABP，并注意禁忌證和減少操作并發(fā)癥。應大力提倡IABP在AMI患者搶救中的應用，進一步提高AMI患者的搶救成功率。

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