張瑞萍，王社論，董 青，崔慶超，翟樹(shù)森，高云閣，周學(xué)慧

(北京解放軍306醫(yī)院，北京100101)

不明原因發(fā)熱(FUO)是臨床各科室尤其是血液腫瘤科常見(jiàn)的疑難病癥，病因復(fù)雜，涉及面廣，缺乏特異而簡(jiǎn)便的檢測(cè)手段和特異的血清學(xué)標(biāo)志，給臨床診療帶來(lái)相當(dāng)?shù)睦щy。1961年 Peterdorf和Beeson通過(guò)對(duì)100例發(fā)熱患者前瞻性的研究第1次提出FUO的定義［1］。本研究回顧性分析了我科75例發(fā)熱待查患者的臨床資料，探討了發(fā)熱待查的病因分布及臨床特征，為更好地診療發(fā)熱待查的患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月～2012年1月在我科就診的且符合FUO標(biāo)準(zhǔn)的患者75例，其中男37例、女38例，年齡(38.2±5.6)歲。

1.2 研究方法 回顧性分析75例FUO患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、病因分布、診斷方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、性別、熱程分析 見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況

2.2 病因分析 感染性疾病22例(32.4%)，其中結(jié)核病9例、傳染性單核細(xì)胞增多癥5例、慢性肝炎2例、感染性心內(nèi)膜炎2例、肝膿腫1例、傷寒1例、肺部感染1例、淋巴結(jié)炎1例。結(jié)締組織病29例(42.6%)，其中成人Still病17例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例、多發(fā)性肌炎1例、血管炎2例、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例、強(qiáng)直性脊柱炎1例、白塞氏病1例。惡性腫瘤10例(14.7%)，其中淋巴瘤6例、白血病1例、骨髓增生異常綜合征1例、惡性組織性細(xì)胞病1例、胃癌1例。其他疾病7例(10.3%)，其中組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎4例、藥物熱2例、甲亢1例。

2.3 臨床特征

2.3.1 感染性疾病 結(jié)核病9例，2例為肺結(jié)核，7例為肺外結(jié)核，肺外結(jié)核發(fā)生的部位為心包、淋巴結(jié)及胸膜，確診方法主要靠病理診斷，穿刺部位包括皮膚結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)、心包，其他檢查包括舊結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)明三項(xiàng)、ICT-TB快速免疫色譜測(cè)試卡。傳染性單核細(xì)胞增多癥5例，血常規(guī)示白細(xì)胞＞10× 109/L者4例，最高為34.2×109/L，＜4×109/L者1例，淋巴細(xì)胞比例偏高者4例，白細(xì)胞人工分類(lèi)中出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞者4例，輕度貧血2例。肝功能檢查主要是酶學(xué)改變，其中乳酸脫氫酶升高者3例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高者2例。EB病毒抗體檢測(cè)4例陽(yáng)性。

2.3.2 結(jié)締組織病 成人Still病17例，所有患者均有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5～41.2℃。15例有皮疹，占90%，皮疹表現(xiàn)為紅色斑疹、丘疹、蕁麻疹等多樣性，以四肢及軀干多見(jiàn)，非瘙癢性，與發(fā)熱相關(guān)。關(guān)節(jié)痛9例，多為腕、膝關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性疼痛，發(fā)熱時(shí)加重。淋巴結(jié)腫大7例，多為淺表淋巴結(jié)腫大。脾臟腫大3例，肝臟腫大1例。實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞＞10×109/L或中性粒細(xì)胞＞80%占15例;血沉增快者15例，最高250 mm/h，平均為90 mm/h;C反應(yīng)蛋白升高者16例;血清鐵蛋白升高17例;肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高者10例;抗核抗體和抗 ENA抗體均未見(jiàn)異常;血培養(yǎng)均為陰性。

2.3.3 惡性腫瘤 淋巴瘤患者6例，其中5例患者有淺表淋巴結(jié)腫大，淋巴瘤的確診方法為:淋巴結(jié)活檢3例、骨髓穿刺及活檢1例、胃鏡下活檢1例、皮下結(jié)節(jié)活檢1例。化驗(yàn)血清微球蛋白β2升高者4例，乳酸脫氫酶升高者3例，血沉增快者3例。

2.3.4 其他疾病 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎4例，其特征為持續(xù)發(fā)熱約4～6周;4例患者以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，為一側(cè)或雙側(cè)腫大伴觸痛;2例伴肝脾腫大;2例可見(jiàn)一過(guò)性皮疹，以軀干、四肢、面部多見(jiàn)，有瘙癢，無(wú)滲出，無(wú)色素沉著。血常規(guī)檢查3例患者白細(xì)胞低于4×109/L，淋巴細(xì)胞比例偏高，肝功能異常者2例，最終確診依靠淋巴結(jié)活檢。

3 討論

發(fā)熱是機(jī)體的非特征性表現(xiàn)之一，臨床表現(xiàn)差別大，缺乏典型的癥狀和體征，且涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科，病因復(fù)雜，表現(xiàn)各異，成為內(nèi)科常見(jiàn)的疑難雜癥之一。本研究對(duì)近年來(lái)就診我科的75例符合FUO患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，確診率為90.7%，感染性疾病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤是發(fā)熱待查的主要原因，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［2］。

本組患者感染性疾病22例，占32.4%。其中結(jié)核病9例，占22.7%。近年來(lái)，由于耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生及抗生素的濫用，全球結(jié)核疫情呈明顯上升趨勢(shì)，尤其是肺外結(jié)核的發(fā)生率明顯升高。所以，要認(rèn)真詢問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查，對(duì)既往有肺結(jié)核病史者不要否定肺外結(jié)核，對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱常規(guī)抗感染治療1周以上無(wú)效者，應(yīng)考慮是否為腫瘤或合并特殊感染如結(jié)核等。目前病理診斷是確診結(jié)核的主要手段，對(duì)高度可疑者可行診斷性抗結(jié)核治療，慎用激素以免結(jié)核播散。在感染性疾病中，確診傳染性單核細(xì)胞增多癥5例，占22.7%，其癥狀及體征的多樣性及不典型性給診斷帶來(lái)困難，目前診斷的標(biāo)準(zhǔn)為:①具有典型的癥狀和體征:發(fā)熱、咽峽炎、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、皮疹等;②外周血異型淋巴細(xì)胞大于10%;③EB病毒抗衣殼抗體陽(yáng)性。如具備①中的任何3項(xiàng)，同時(shí)具備②、③中的任何一項(xiàng)即可診斷。對(duì)其臨床特征認(rèn)識(shí)不足和警惕性不高是誤診的主要原因，易誤診為上呼吸道感染和急性化膿性扁桃體炎。

結(jié)締組織病也是發(fā)熱待查常見(jiàn)的病因，成人Still病近年來(lái)發(fā)病率明顯增加。明顯高于其他疾病。成人Still病是一種原因不明的全身系統(tǒng)性炎癥疾病，1971年由Bywaters第1次描述，無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)，診斷采用1992年Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)。本組患者診斷成人 Still病 17例，占58.6%，且女性多見(jiàn)，所有的患者血清鐵蛋白均異常升高。近年來(lái)，血清鐵蛋白作為診斷標(biāo)志之一越來(lái)越受到重視，被認(rèn)為疾病活動(dòng)和治療效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)［3］。目前，成人Still病病因不明，遺傳因素不能排除［4］，一些感染性因素如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、乙肝病毒感染等是否導(dǎo)致成人Still病的發(fā)生抑或與其有無(wú)關(guān)聯(lián)仍不明［5］。

惡性腫瘤在發(fā)熱待查中也占相當(dāng)比例，近年來(lái)由于CT、MRI普遍應(yīng)用，實(shí)體瘤較容易被診斷。對(duì)于體檢發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)尤其頸部無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，腹膜后及縱隔淋巴結(jié)腫大的患者要積極反復(fù)做淋巴結(jié)活檢。骨髓穿刺對(duì)診斷血液系統(tǒng)腫瘤如淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等有重要意義。近年來(lái)，隨著PET-CT在腫瘤臨床診斷中的應(yīng)用，該技術(shù)在發(fā)熱待查中也發(fā)揮了重要的作用。本組患者確診的6例淋巴瘤患者中5例均有PET-CT確認(rèn)的廣泛淋巴結(jié)的放射性濃集，F(xiàn)DG在血管炎患者中也能被濃集，該病也是發(fā)熱待查的重要原因［6］。FDG-PET在發(fā)熱待查中的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)在一些回顧性的文獻(xiàn)中做了總結(jié)，對(duì)于發(fā)熱待查總體的診斷準(zhǔn)確率在36%左右［7，8］。

臨床中常見(jiàn)的發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大的疾病還有組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎，又稱(chēng)亞急性壞死性淋巴結(jié)炎及Kikuchi-Fujimoto病，是一種淋巴結(jié)反應(yīng)性增生性病變，有溫和的自限性。如有FUO，常伴呼吸道感染的癥狀;淋巴結(jié)腫大，多為一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大;血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減低，則應(yīng)考慮到本病的可能，最后確診需依靠淋巴結(jié)活檢。

總之，發(fā)熱待查病因復(fù)雜，多次反復(fù)詢問(wèn)病史及體格檢查、尤其個(gè)人史，反復(fù)的血液及骨髓穿刺、骨髓培養(yǎng)，淋巴結(jié)活檢對(duì)明確診斷非常重要，要避免來(lái)自家屬的干擾，要有動(dòng)態(tài)辯證的思維，順應(yīng)疾病的發(fā)展思考問(wèn)題，而不是停留在最初的診斷和體檢上。

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