黃義樵，張衛(wèi)萍，汪 澤(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川內(nèi)江 641100)

麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會危害［1］。麻醉藥品的濫用和流失已經(jīng)成為對人類生存和發(fā)展構(gòu)成重大威脅的全球化問題，各國政府都予以高度重視并嚴厲打擊其犯罪行為。為加強麻醉藥品的管理，2005年11月國務院重新修訂并頒布實施了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》(國務院令第442號)，對麻醉藥品的種植、研究、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、儲存、運輸?shù)冗^程及監(jiān)督管理作出了明確的規(guī)定，具有法律效力。2007年衛(wèi)生部組織專家起草并制定了《麻醉藥品臨床應用指導原則》，對麻醉藥品的適應證、應用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應、注意事項等流通使用各環(huán)節(jié)作出規(guī)定，指導醫(yī)務人員在臨床診療工作中合理使用麻醉藥品。

本文通過回顧性統(tǒng)計分析我院2009年6月26日—2011年6月25日麻醉藥品的應用情況，了解麻醉藥品在我院使用的合理性及未來用藥的趨勢，為制定來年的采購計劃，保障全院麻醉藥品的供應，滿足腫瘤患者足量使用，避免濫用導致公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟等問題的發(fā)生，也為臨床合理使用麻醉藥品提供參考依據(jù)，使我院的麻醉藥品管理更加規(guī)范和完善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息中心系統(tǒng)，調(diào)取2009年6月26日—2011年6月25日全院麻醉藥品數(shù)據(jù)信息，記錄麻醉藥品應用情況，包括藥品名稱、規(guī)格、單價、用量、金額、使用頻率前4位科室以及當年藥品銷售總金額等信息。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的麻醉藥品限定日劑量(defined daily dose，DDD)值，未公布藥品依據(jù)《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》，采用其成人主要適應證劑量，結(jié)合臨床而確定DDD值并計算出各藥的用藥頻度(DDDs)，對統(tǒng)計結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2.1 我院麻醉藥品使用情況

我院使用的麻醉藥品包括鹽酸布桂嗪片、鹽酸布桂嗪注射液、芬太尼注射液、芬太尼透皮貼劑、鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、鹽酸哌替啶注射液、磷酸可待因片、舒芬太尼注射液，共7個品種10個品規(guī)，其中注射劑6個、片劑3個、貼劑1個。2009年6月26—2011年6月25日我院麻醉藥品的消耗數(shù)量及銷售金額結(jié)果見表1，麻醉藥品銷售金額占全部藥品銷售金額比例見表2。

表1 我院麻醉藥品消耗數(shù)量及銷售金額Tab 1 Consumption amount and consumption sum of narcotic drugs in our hospital

表2 我院麻醉藥品銷售金額占藥品銷售總金額比例Tab 2 Proportion of narcotic drugs in total in terms of consumption sum

2.2 我院麻醉藥品用量、DDDs及排序

統(tǒng)計2009年6月26日—2011年6月25日我院麻醉藥品的用量，根據(jù)各藥DDD值計算其DDDs，DDDs分析采用DDD法，DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值［2］。我院麻醉藥品消耗數(shù)量、DDDs及其排序見表3。

2.3 我院麻醉藥品使用分布情況

2009年6月26日—2011年6月25日我院麻醉藥品使用分布情況見表4。

3 討論

3.1 使用趨勢

3.1.1 金額的變化:2009年6月26日—2011年6月25日我院麻醉藥品銷售金額695 724.70元，占藥品銷售總金額142 043 107.10元的0.49%。由表1、2可見，我院麻醉藥品用量各年度內(nèi)呈現(xiàn)波動性變化，上半年消耗比例低于下半年，總體有下降趨勢。如2010年上半年比2009年下半年減少12 941.07元，下降了8%;2011年上半年比2010年下半年減少27 362.65元，下降了13.32%。近年來住院患者逐年增加，藥品消耗也呈逐步增長，麻醉藥品的消耗金額理論上應當遞增，但卻出現(xiàn)了遞減的趨勢，與蘆宏麗、王治海的報道一致［3］，原因可能為:(1)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令53號)的頒布，加強了麻醉藥品的管理，從制度和具體實施細則上有效控制了麻醉藥品的濫用和流失;(2)鎮(zhèn)痛觀念的更新與鎮(zhèn)痛方式的多元化，使臨床醫(yī)師可以選擇多種方法達到鎮(zhèn)痛的效果;(3)隨著術(shù)中鎮(zhèn)疼泵的廣泛應用，使得術(shù)后疼痛的發(fā)生減輕，麻醉藥品使用減少;(4)其他非麻醉性鎮(zhèn)痛藥品，如曲馬多注射液的應用、非甾體抗炎藥開發(fā)上市品種增加、治療骨轉(zhuǎn)移兼有止痛效果的唑來磷酸、中藥制劑的苦參注射液等在一定程度上起到了替代作用，這與新藥的開發(fā)、科研的進步有關(guān)。鎮(zhèn)痛不只是鎮(zhèn)痛藥可以做到的，許多新型的藥物，包括祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的中成藥也正發(fā)揮著越來越大的作用;(5)在人們的潛意識中對麻醉性鎮(zhèn)痛藥還存在著懼怕成癮的心理，盡可能地不使用麻醉藥品;(6)由于對每張麻醉藥品處方的限量、限時管理，特別是門(急)診麻醉藥品的注射劑每張?zhí)幏较薅?次常用量，癌性疼痛患者不得超過3日常用量，只能在醫(yī)院內(nèi)使用，住院患者的麻醉藥品處方需逐日開具［4］，有的醫(yī)師和患者怕麻煩而采用其他非麻醉性鎮(zhèn)痛藥代替。另外從芬太尼注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、舒芬太尼注射液及鹽酸哌替啶注射液4個藥品的合計金額可見，每半年的銷售金額呈現(xiàn)一定規(guī)律，下半年用量高于上半年，可能與上半年春節(jié)期間手術(shù)減少有關(guān)。

表3 我院麻醉藥品消耗數(shù)量(支、片)、DDDs及其排序Tab 3 Ranking of narcotic drugs by consumption amount(ampules or tablets)or DDDs

3.1.2 DDDs的變化:由表3可見，枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸布桂嗪片的DDDs排序2年中一直分別保持在前1、2、3位沒有變化。芬太尼注射液DDDs排序保持在第1位，用量較平穩(wěn)，可能由于枸櫞酸舒芬太尼注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼的近年開始用于臨床，枸櫞酸芬太尼注射液絕對使用數(shù)量呈下降趨勢;鹽酸嗎啡緩釋片和鹽酸布桂嗪片的使用量2010年6月26日—2011年6月25日較2009年6月26日—2010年6月25日分別平均增加了6 174和132片，總體趨勢呈現(xiàn)增長，鹽酸嗎啡緩釋片增長比例較大，磷酸可待因片DDDs 2009年下半年居第6位，到2010以后升至第4位。由于枸櫞酸舒芬太尼注射液的應用，注射用鹽酸瑞芬太尼的DDDs由2010年的第5位下降至2011年的第9位;DDDs增長最快的是芬太尼透皮貼劑，2年時間從第10位升至第5位;其他藥物都是呈現(xiàn)小幅度波動，變化不大。

表4 我院麻醉藥品消耗數(shù)量排序前4位科室分布Tab 4 Top 4 departments in our hospital ranked by consumption amount of narcotic drugs

3.2 麻醉藥品使用科室分布

注射用鹽酸瑞芬太尼、舒芬太尼注射液、芬太尼注射液、鹽酸哌替啶注射液的應用主要分布于麻醉科、手術(shù)室和外科，常用于全麻誘導、手術(shù)或術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。鹽酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、鹽酸布哇嗪片、磷酸可待因片主要分布于腫瘤內(nèi)、外科及中醫(yī)科、血液科等，主要用于中晚期惡性腫瘤患者鎮(zhèn)痛;鹽酸嗎啡注射液除了腫瘤內(nèi)、外科使用量較大外，麻醉科和分院手術(shù)室也常使用;鹽酸布桂嗪注射液主要在腫瘤內(nèi)科、血液科、中醫(yī)科及其他內(nèi)科中常用。

3.3 總體應用的合理性

3.3.1 消耗數(shù)量的合理性:從DDDs分析可以看出，枸櫞酸芬太尼注射液在我院消耗量最大。枸櫞酸芬太尼注射液是親脂性強的阿片類藥，主要用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，作用強度為嗎啡的75～125倍。與嗎啡和哌替啶相比，作用迅速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應，呼吸抑制及成癮性弱于嗎啡以及具有“有意識麻醉”特點［5］，其用量(包括注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液)遠遠超出了嗎啡和哌替啶注射液。芬太尼注射液消耗量與我院醫(yī)療水平的快速發(fā)展、手術(shù)量增多、鎮(zhèn)痛泵的廣泛使用相關(guān)，用量增長有其合理性。

芬太尼透皮貼劑的生物利用度為92%，可持續(xù)72 h恒速釋放芬太尼，使用后血藥濃度逐漸升高，在12～24 h內(nèi)達到相對穩(wěn)定，24～72 h內(nèi)達峰值。當皮膚溫度升至40℃時，血藥濃度可提高約1/3。取下透皮貼片后，血藥濃度逐漸下降，消除半衰期約17 h。與靜注相比，透皮貼劑通過皮膚持續(xù)吸收，其血藥濃度下降較緩慢［1，5］。2003 年衛(wèi)生部發(fā)出“國藥監(jiān)安［2002］194號”文件《關(guān)于芬太尼透皮貼劑增加適應證的通知》，批準芬太尼透皮貼劑增加治療慢性非癌性疼痛的適應證，芬太尼透皮貼劑高效、安全、無創(chuàng)、使用方便的特點，已為臨床醫(yī)師推薦使用和被患者所接受，臨床主要用于中晚期腫瘤患者的持續(xù)性疼痛，其DDDs近年快速增長符合WHO提倡的無創(chuàng)給藥原則。

鹽酸哌替啶注射液是人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果僅為嗎啡的1/8～1/10，肌內(nèi)注射后10 min即出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)時間約2～4 h，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有中樞興奮作用。通常連續(xù)使用不能超過10 d，否則會很快產(chǎn)生耐受或成癮，慢性重度疼痛的晚期腫瘤患者不宜長期使用本藥［2，5］。《處方管理辦法》中特別規(guī)定哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機構(gòu)使用［4］，故哌替啶注射液只適用于急性疼痛的短期治療和禁用嗎啡的患者。WHO也明確提出哌替啶不適于中重度慢性疼痛的治療，全球的哌替啶消耗量呈下降趨勢［6］，衛(wèi)生部關(guān)于《麻醉藥品臨床應用指導原則》中亦不提倡腫瘤患者慢性疼痛使用哌替啶，所以在臨床上哌替啶用量呈下降趨勢是合理的。

“晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛(如嗎啡)，無極量限制，即應根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量”［1］，臨床醫(yī)生按照《癌癥三階梯止痛治療原則》為患者開具足量的藥物，包括控緩釋制劑和控制爆發(fā)痛的即釋嗎啡以及預防或治療不良反應的藥物，在良好控制疼痛的同時，降低藥物的不良反應，提高患者的生活質(zhì)量。癌性疼痛治療理念的改變和相關(guān)法律法規(guī)的修改、對治療性用藥限制既嚴格又人性化的管理措施，是麻醉藥品總體使用量增加的重要因素。

3.3.2 劑型選擇的合理性:WHO推薦嗎啡作為治療晚期癌性疼痛的首選藥，把醫(yī)療用嗎啡的消耗量作為衡量一個國家癌性疼痛改善的重要指標。發(fā)達國家人均消耗嗎啡量為22.23 mg，發(fā)展中國家人均消耗0.337 mg，中國人均消耗僅0.13 mg，未達到發(fā)達國家人均水平［7］。我院腫瘤科是全市的腫瘤治療中心，針對中重度、持續(xù)性癌性疼痛的麻醉藥品用量較大，近年來嗎啡消耗量與全國增長的趨勢一致，特別是口服劑型如嗎啡緩釋片的DDDs一直保持在前2位。嗎啡緩釋片的用量快速增加可能與以下幾方面有關(guān):(1)口服無創(chuàng)給藥，方便患者長期用藥，提高了患者的依從性;(2)緩釋制劑給藥間隔時間長，絕大多數(shù)患者給藥1次即可達到12 h持續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛，很好地改善睡眠;(3)血藥濃度峰谷比值低，血藥濃度平穩(wěn)，大大降低不良反應和藥物耐受性的發(fā)生;(4)鎮(zhèn)痛效果好，重度癌性疼痛緩解率達98.6%以上［8］;(5)以緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量作為治療目的理念得到醫(yī)務人員和患者的共識。

鹽酸布桂嗪注射液為中等強度的速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，適用于神經(jīng)(尤其是三叉神經(jīng))痛、偏頭痛、炎癥性疼痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、手術(shù)后疼痛、外傷性疼痛、牙痛以及癌性疼痛(屬第二階梯鎮(zhèn)痛藥)等［3，5，9］。2005 年以前鹽酸布桂嗪注射液按一類精神藥品管理，其使用量較大，為避免濫用現(xiàn)象，該藥調(diào)整為麻醉藥品管理。從DDDs分析可見，2010年開始鹽酸布桂嗪注射液的消耗數(shù)量快速下降，由第7位降至第9位，而其片劑的用量增加，說明該藥的應用逐漸趨于合理。

芬太尼透皮貼劑及口服劑型如嗎啡的緩控釋片、鹽酸布桂嗪片、磷酸可待因片消耗量呈較大幅度增長，符合WHO和《麻醉藥品臨床應用指導原則》推薦的三階梯治療及首選無創(chuàng)給藥途徑的原則，可最大限度減少不良反應，降低患者的心理負擔，提高患者的依從性和生活質(zhì)量。

4 加強麻醉藥品監(jiān)管

4.1 組織、制度的完善

麻醉藥品的管理一直是我院執(zhí)行衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查的重點，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《麻醉藥品臨床應用指導原則》等文件精神，我院于2007年8月修訂并實施了《麻醉藥品和精神藥品管理實施細則》(以下簡稱細則)，對組織及制度的建立、職責的確定及麻醉藥品處方權(quán)的授予、采購、運輸、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用及使用限量、基數(shù)管理、賬務管理、空安瓿與廢貼的回收、報損與銷毀、檢查與處罰、事故報告等各個環(huán)節(jié)都作出了詳細、具體的規(guī)定。加強管理的目的是為了保障合理的醫(yī)療用藥，既確保患者合理、安全、有序使用，又要防止藥品濫用、流失而危害社會。

4.2 定期培訓、檢查

我院將麻醉藥品管理、合理應用作為崗前培訓的主要內(nèi)容之一，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后才授予麻醉藥品處方權(quán)和調(diào)配資格。按照《細則》規(guī)定，醫(yī)務科和藥劑科定期進行全院的麻醉藥品知識培訓，每月對藥庫和藥房及每季度對病區(qū)的檢查、督促，全院麻醉藥品的使用和管理逐步規(guī)范。在2011年4月全市“抗菌藥物聯(lián)合整治工作”交叉檢查中，同時將麻醉藥品的管理作為了重點檢查內(nèi)容，我院麻醉藥品使用與管理工作得到了檢查組的肯定，綜合各醫(yī)院的檢查情況，我院還應防范由于工作疏忽而發(fā)生記錄、簽字不全等問題，特別是病區(qū)剩余藥液銷毀處理記錄應及時完善，防止麻醉藥品的流失。

麻醉藥品的管理既要嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，又要使其充分服務于臨床。2009年6月26日—2011年6月25日2年間，我院通過加強麻醉藥品購入、使用、儲存、銷毀等環(huán)節(jié)的監(jiān)查管理，麻醉藥品的應用總體合理，杜絕了濫用或流失的事件發(fā)生，也沒有因為嚴格的監(jiān)管導致患者用藥不足。隨著病源的增多，各注射劑型沒有明顯的增長，芬太尼透皮貼劑DDDs增長幅度最大，口服劑型增長以鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸布桂嗪片、磷酸可待因片為主。在惡性腫瘤患者的鎮(zhèn)痛治療中，臨床醫(yī)師遵循了WHO倡導的《癌癥三階梯止痛治療原則》，按照口服給藥、按時給藥、按階梯給藥和個體化給藥的原則，能口服的患者避免注射用藥，使我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應用趨于安全、有效、經(jīng)濟。我們共同的愿望是努力實現(xiàn)讓患者無痛、讓惡性腫瘤無痛的理想目標［9］。

［1］ 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品臨床應用指導原則》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］38號.

［2］ 鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析的原理及利用［J］.中國藥房，1996，7(5):215.

［3］ 蘆宏麗，王治海.2005—2009年某院住院患者麻醉藥品使用情況分析［J］.中國藥物與臨床，2010，10(8):909.

［4］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號.

［5］ 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南［M］.重慶:重慶出版社，2009:1384，1393，1459-1460.

［6］ 李同度.中國癌痛控制戰(zhàn)略的實施現(xiàn)狀與展望［J］.腫瘤防治雜志，2003，10(1):1.

［7］ 周建強.我市癌痛患者使用嗎啡制劑情況分析［J］.醫(yī)藥與保健，2009，17(7):116.

［8］ 劉 萍.我院住院患者麻醉藥品使用情況分析［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(14):9.

［9］ 國家藥品監(jiān)督管理局安全監(jiān)管司.關(guān)于下發(fā)《癌癥三階梯止痛指導原則》的通知［S］.藥管安［1999］68號.