劉 遼，賈 萍，蔣 丹(四川省婦幼保健院藥劑科，成都 610031)

藥物咨詢(xún)是藥師服務(wù)臨床的重要途徑，是醫(yī)院全程化、個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容［1］。過(guò)去有很多資料對(duì)醫(yī)院的藥物咨詢(xún)進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，但對(duì)注射用抗菌藥物配制問(wèn)題的咨詢(xún)總結(jié)卻未見(jiàn)報(bào)道，注射用抗菌藥物在臨床上運(yùn)用較為廣泛，但在實(shí)際的臨床工作中，有相當(dāng)比例的注射用抗菌藥物配制欠缺合理性，本文通過(guò)對(duì)我院關(guān)于注射用抗菌藥物配制方面的咨詢(xún)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，旨在提高臨床合理配制注射用抗菌藥物。

1 資料與方法

選取2009年8月—2011年8月的145例涉及注射用抗菌藥物配制問(wèn)題的咨詢(xún)記錄，按照咨詢(xún)?nèi)藛T類(lèi)別、咨詢(xún)方式、咨詢(xún)的注射用抗菌藥物類(lèi)別、咨詢(xún)的注射用抗菌藥物配制分類(lèi)問(wèn)題的內(nèi)容運(yùn)用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

注射用抗菌藥物相關(guān)方面知識(shí)的咨詢(xún)主要以護(hù)理人員居多，占總?cè)舜蔚?7.6%，見(jiàn)表1。咨詢(xún)的方式主要通過(guò)咨詢(xún)住院藥房及臨床查房為主，分別占61.4%和22.8%，見(jiàn)表2。咨詢(xún)的注射用抗菌藥物的類(lèi)別以β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物為主，這與醫(yī)院為婦女兒童醫(yī)院有關(guān)，β-內(nèi)酰胺類(lèi)為妊娠期婦女及兒童相對(duì)安全的抗菌藥物，見(jiàn)表3。臨床最為關(guān)注的注射用抗菌藥物配制問(wèn)題為藥物溶解后放置的時(shí)間，其次為輸液溶劑的選擇及抗菌藥物給藥間隔問(wèn)題，見(jiàn)表4。

表1 咨詢(xún)?nèi)藛T類(lèi)型Tab 1 Types of consultants

表2 咨詢(xún)的方式Tab 2 Modes of consultation

表3 咨詢(xún)注射用抗菌藥物類(lèi)別Tab 3 Category of antimicrobials for injection consulted

表4 咨詢(xún)注射用抗菌藥物配制問(wèn)題的內(nèi)容Tab 4 Contents of the questions concerning the preparation of antimicrobials for injection

3 討論

3.1 抗菌藥物輸液溶劑的選擇問(wèn)題

(1)有護(hù)士咨詢(xún)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物是否不能選擇葡萄糖注射液為溶劑?臨床藥師回答絕大多數(shù)頭孢菌素類(lèi)藥可選擇葡萄糖注射液為溶劑，但為了避免效價(jià)下降，應(yīng)臨用現(xiàn)配。

(2)有護(hù)士咨詢(xún)中諾藥業(yè)生產(chǎn)的頭孢唑林鈉(先伍)的說(shuō)明書(shū)無(wú)溶劑推薦，該選擇何種溶劑?臨床藥師查詢(xún)其說(shuō)明書(shū)與《中華人民共和國(guó)藥典》，均無(wú)溶劑推薦。通過(guò)大量翻閱文獻(xiàn)，頭孢唑林鈉的葡萄糖注射液溶液與以0.9%氯化鈉注射液為溶劑的溶液比較，含量下降更為明顯，因此臨床使用時(shí)應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液配制輸液，并臨用現(xiàn)配［2］。也有文獻(xiàn)［3］采用高效液相色譜法測(cè)量頭孢唑林鈉與5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液配伍24 h含量的變化，頭孢唑林鈉與葡萄糖溶液配伍6 h內(nèi)含量下降在10%內(nèi)，9、24 h相對(duì)含量下降至80.1%、73.2%;頭孢唑林鈉與0.9%氯化鈉注射液配伍24 h含量下降10%，得出結(jié)論，臨床使用最好與0.9%氯化鈉溶液配伍。

(3)有護(hù)士咨詢(xún)配制青霉素皮試液的溶劑只能用0.9%氯化鈉注射液，不能用滅菌注射用水;而肌內(nèi)注射時(shí)的溶劑為滅菌注射用水，不應(yīng)以氯化鈉注射液為溶劑。臨床藥師查詢(xún)相關(guān)資料回答因?yàn)樽⑸溆盟疄榈蜐B液，滲透壓低于組織液，與組織液混一起時(shí)，水分迅速進(jìn)入細(xì)胞使其膨脹，引起局部疼痛，刺激皮膚使局部充血、紅腫，而出現(xiàn)假陽(yáng)性;而肌內(nèi)注射時(shí)不應(yīng)選擇氯化鈉注射液是因?yàn)榇嬖谕x子效應(yīng)，注射部位容易出現(xiàn)硬塊。

(4)有藥師問(wèn)同樣含無(wú)水碳酸鈉的頭孢孟多酯鈉和頭孢匹羅，為何頭孢孟多酯鈉說(shuō)明書(shū)注明其與含鈣或鎂的輸液有配伍禁忌，不能加入復(fù)方氯化鈉注射液中，而頭孢匹羅標(biāo)注的溶劑則有復(fù)方氯化鈉注射液?藥師查詢(xún)說(shuō)明書(shū)確實(shí)如此，查詢(xún)相關(guān)資料，有研究［4］觀(guān)察了硫酸頭孢匹羅與復(fù)方氯化鈉注射液的配伍穩(wěn)定性，雖然復(fù)方氯化鈉注射液含氯化鈣，但含量低，與注射用硫酸頭孢匹羅配伍后未見(jiàn)沉淀產(chǎn)生，也無(wú)氣體生成，且含量在95%以上。

(5)有護(hù)士咨詢(xún)?yōu)楹晤^孢米諾注射液(信樂(lè)海)可用滅菌注射用水作為溶劑(1 g配制100～500 mL)，難道不發(fā)生溶血嗎?臨床藥師回答單獨(dú)滅菌注射用水用于靜脈注射是不存在問(wèn)題的，加藥以后滲透壓是改變的，而藥品的滲透壓不一樣，甚至有的藥物加入滅菌注射用水后可形成等張溶液，且正常的情況下血液系統(tǒng)對(duì)壓差具有相當(dāng)?shù)木彌_作用，因此不存在溶血問(wèn)題。

(6)有護(hù)士問(wèn)根據(jù)說(shuō)明書(shū)的要求，美洛西林鈉僅能選擇的溶劑為5%～10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液，但美洛西林說(shuō)明書(shū)相互作用項(xiàng)下“pH4.5以下會(huì)有沉淀發(fā)生，pH4.0以下及pH8.0以上效價(jià)下降很快”，無(wú)論是葡萄糖注射液還是葡萄糖氯化鈉注射液均為偏酸性，為何不能選擇更接近中性的0.9%氯化鈉注射液呢?臨床藥師翻閱大量資料，說(shuō)明書(shū)及《中華人民共和國(guó)藥典》均未注明可選擇0.9%氯化鈉注射液，有研究［5］運(yùn)用紫外分光度的測(cè)定方法得出美洛西林鈉用于靜脈注射時(shí)，在10%的葡萄糖注射液中較0.9%氯化鈉注射液更為穩(wěn)定。但也有研究［6］得出相反的結(jié)論，其采用高效液相色譜法測(cè)定美洛西林鈉與常用輸液配伍的穩(wěn)定性，美洛西林鈉在0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液中較為穩(wěn)定;在5%及10%葡萄糖注射液中分解較快。而廠(chǎng)家也未作相關(guān)解釋?zhuān)虼伺R床藥師建議臨床按照具有法律效力的說(shuō)明書(shū)選擇溶劑，避免不必要的醫(yī)患糾紛，臨床使用時(shí)，必須及時(shí)使用，不宜久置。

3.2 抗菌藥物的配制濃度及滴速問(wèn)題

(1)有護(hù)士咨詢(xún)?yōu)槭裁戳挚擅顾刈⑸湟?支(600 mg)必須至少用100 mL的溶劑，藥師回答林可酰胺類(lèi)藥?kù)o脈滴注，如果液量小、濃度大、滴注快，則會(huì)增加對(duì)神經(jīng)肌肉接頭毒性，抑制呼吸，因此必須按說(shuō)明書(shū)選擇足夠量的溶劑，以及滴注時(shí)間要維持1 h以上，用藥才安全。

(2)有藥師咨詢(xún)?nèi)樘撬峒t霉素說(shuō)明書(shū)要求稀釋濃度在1%～5%內(nèi)，5%的濃度會(huì)不會(huì)太大了?臨床藥師回答，間歇滴注時(shí)，溶液最高濃度可控制在5%以下;持續(xù)滴注時(shí)，溶液最高濃度不宜超1%，防止靜脈炎等不良反應(yīng)的產(chǎn)生。有報(bào)道［7］稱(chēng)靜脈滴注乳糖酸紅霉素的濃度應(yīng)控制在0.1%～0.5%。本品濃度過(guò)高時(shí)可出現(xiàn)局部或沿回流向血管疼痛，發(fā)生率約為44.7%。

(3)有護(hù)士咨詢(xún)亞胺培南/西司他丁的滴注時(shí)間為什么不宜少于40～60 min?臨床藥師查閱說(shuō)明書(shū)后回答，胃腸道系統(tǒng)損害是亞胺培南/西司他丁常見(jiàn)的不良反應(yīng)(ADR)，如惡心、嘔吐等。迅速靜脈滴注時(shí)以惡心、嘔吐為主，伴頭暈、出汗及血壓下降;滴速較慢時(shí)上述癥狀一般不會(huì)出現(xiàn)，說(shuō)明胃腸道不良反應(yīng)與滴速有關(guān)。如臨床輸注時(shí)患者出現(xiàn)惡心癥狀，應(yīng)減慢滴速。

3.3 抗菌藥物溶解后放置的時(shí)間

臨床護(hù)士非常關(guān)心抗菌藥物配制后可保存的時(shí)間，如有護(hù)士咨詢(xún)是否可按照說(shuō)明書(shū)的要求，冷藏條件下保存的配制好的頭孢孟多酯鈉在4 d內(nèi)都可以放心使用，藥師查詢(xún)說(shuō)明書(shū)確實(shí)如護(hù)士所說(shuō)，5℃可保存4 d。一般來(lái)說(shuō)?？咕幬锱渲坪蟮姆€(wěn)定性與抗菌藥物本身的結(jié)構(gòu)，與溶劑之間的作用以及受到外界因素(溫度、光等)的一些影響有關(guān)，但若放置4 d，即使可保證藥物的含量能達(dá)到要求，但一方面由于保存條件的因素，很難避免微生物的污染;另一方面藥物本身有一定程度的分解，產(chǎn)生致敏物質(zhì)的機(jī)會(huì)也增多，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率也就相應(yīng)增加。因此臨床藥師建議抗菌藥物最好臨用前配制，不宜保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

3.4 避光輸注的抗菌藥物問(wèn)題

護(hù)理部咨詢(xún)氟喹諾酮類(lèi)藥?kù)o脈滴注時(shí)，是否都需要避光滴注?臨床藥師查閱相關(guān)資料后答復(fù)如依諾沙星、氟羅沙星、培氟沙星等需避光滴注，因其結(jié)構(gòu)中含鹵素，對(duì)光較敏感，影響配制后的藥物穩(wěn)定性。而臨床常用的左氧氟沙星、環(huán)丙沙星說(shuō)明書(shū)無(wú)避光滴注要求，也有研究［8］證實(shí)無(wú)需避光滴注，因此可不必避光滴注。

3.5 抗菌藥物給藥途徑

抗菌藥物注射給藥是最常用的方法之一，抗菌藥物在注射時(shí)，選擇正確的注射途徑十分重要。注射途徑選擇不恰當(dāng)，會(huì)給患者造成傷害。有護(hù)理人員咨詢(xún)芐星青霉素為何不能靜脈給藥，臨床藥師回答因其為混懸液，只能深部肌肉肌內(nèi)注射。誤入靜脈后可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如心臟停搏和呼吸停止。有藥師咨詢(xún)甲硝唑注射液是否可用于會(huì)陰沖洗?臨床藥師回答雖然有一些論文表明外用甲硝唑可以降低傷口感染率，但甲硝唑注射液用于沖洗傷口，在感染部位是否能達(dá)到有效濃度不易判定，反而容易產(chǎn)生耐藥性或過(guò)敏，且改變了藥物的給藥途徑，不宜提倡。

那天晚上我啃了四個(gè)豬蹄，吃得滿(mǎn)臉油花。遲羽嫌棄地趕我去洗手，我洗過(guò)手卻找不到護(hù)手霜，扯著嗓子問(wèn)她放哪了，她說(shuō)放在臥室的床頭抽屜里了，讓我自己去找。我走進(jìn)她的臥室，打開(kāi)抽屜，翻出護(hù)手霜，卻忽然注意到旁邊放著的一個(gè)舊手機(jī)?？瓷先ビ悬c(diǎn)眼熟。

3.6 抗菌藥物給藥間隔

有醫(yī)師咨詢(xún)?yōu)楹晤^孢曲松鈉是時(shí)間依賴(lài)型的藥物，雖然其血漿半衰期為6～8 h，但說(shuō)明書(shū)上卻推薦1日給藥1次即可?藥師答復(fù)給藥次數(shù)不能單純依據(jù)血漿半衰期來(lái)確定，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況以及根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)(PK/PD)原則給藥。頭孢曲松有良好的PK/PD特性，存在抗菌后效應(yīng)(PAE)，因此1日給藥1次的方案能滿(mǎn)足臨床需求，但如為重癥感染，仍可1日2次給藥。

3.7 抗菌藥物連續(xù)給藥

臨床上常常忽視2種不同瓶的抗菌藥物連續(xù)靜脈滴注時(shí)出現(xiàn)的配伍禁忌。婦科在盆腔炎性疾病的治療上常選擇聯(lián)合用藥，有護(hù)士發(fā)現(xiàn)在滴注阿洛西林鈉后再滴注奧硝唑注射液，輸液管出現(xiàn)沉淀的情況，查閱說(shuō)明書(shū)，無(wú)兩者的配伍禁忌，因此咨詢(xún)藥師。藥師查閱資料，得知阿洛西林鈉為鈉鹽，與酸性注射劑配伍時(shí)能游離析出沉淀。而奧硝唑注射液的pH值較低，當(dāng)在連續(xù)輸注這2種抗菌藥物時(shí)，可在輸液管內(nèi)混合，導(dǎo)致阿洛西林鈉pH值下降，溶解度改變而形成阿洛西林沉淀。也有報(bào)道［9］證實(shí)了這一連續(xù)滴注的藥物的配伍禁忌。因此藥師建議其間隔1組無(wú)配伍禁忌輸液，避免兩者直接接觸。如使用新的抗菌藥物品種，對(duì)其理化性質(zhì)并不熟悉或是常用的配伍禁忌表上并未標(biāo)注其配伍禁忌時(shí)，均宜更換輸液器或是間隔1組無(wú)配伍禁忌的輸液。

3.8 抗菌藥物聯(lián)合用藥及配伍禁忌

有護(hù)士詢(xún)問(wèn)抗菌藥物能否加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中?抗菌藥物與腸外營(yíng)養(yǎng)液配伍的穩(wěn)定性長(zhǎng)短不一，有資料［12］報(bào)道，青霉素V鉀、頭孢呋辛、頭孢西丁、克林霉素磷酸酯等抗菌藥物與腸外營(yíng)養(yǎng)液混合后分別溶于5%葡萄糖注射液中，放置23℃，0～4 h內(nèi)觀(guān)察溶液外觀(guān)顏色，pH值無(wú)明顯變化，含量測(cè)定為初始濃度的90%以上。而頭孢唑林與腸外營(yíng)養(yǎng)液混合后溶于5%葡萄糖注射液，23℃，0～4 h內(nèi)觀(guān)察則產(chǎn)生顏色變化，混濁屬于配伍禁忌。另外從藥代動(dòng)力學(xué)來(lái)講，頭孢呋辛、頭孢西丁等頭孢菌素類(lèi)為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，對(duì)用藥次數(shù)、間隔時(shí)間及滴注時(shí)間都有一定要求，如加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中，抗菌藥物被稀釋?zhuān)夷c外營(yíng)養(yǎng)液的輸注時(shí)間要求至少12 h，不僅輸注中抗菌藥物可能分解，效價(jià)下降，達(dá)不到治療效果，且大大增加了不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。因此建議通過(guò)其他途徑輸注。

抗菌藥物靜脈輸注時(shí)一般應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用，不宜與其他藥物配伍后一起使用。如果合并應(yīng)用，有可能產(chǎn)生藥物配伍禁忌問(wèn)題。如有護(hù)士咨詢(xún)抗菌藥物能否和地塞米松混合后靜脈滴注，藥師回答雖然從說(shuō)明書(shū)項(xiàng)下的藥物相互作用來(lái)看，沒(méi)有提及地塞米松和抗菌藥物有配伍禁忌，但有文獻(xiàn)［10］提及根據(jù)《306種注射劑臨床配伍應(yīng)用檢測(cè)手冊(cè)》中注明頭孢呋辛與地塞米松有明確的配伍禁忌，并可使頭孢呋辛療效降低。也有資料［11］證實(shí)克林霉素(磷酸酯)(10%pH值3.5～4.5)與地塞米松(磷酸鹽)(0.5%pH值6.5～7.0)呈理化配伍禁忌。從合理用藥的角度來(lái)看，抗菌藥物不宜與地塞米松混合應(yīng)用，應(yīng)單獨(dú)輸注;且地塞米松可掩蓋抗菌藥物的不良反應(yīng)，如有適應(yīng)證確需聯(lián)用，也宜分開(kāi)應(yīng)用。

3.9 抗菌藥物皮試問(wèn)題

有醫(yī)生及護(hù)士詢(xún)問(wèn)頭孢菌素類(lèi)藥的皮試要求，是用原液還是用價(jià)格便宜的頭孢唑林?臨床藥師查閱資料回答，由于各種頭孢菌素類(lèi)之間都沒(méi)有共同的抗原決定簇，還與生產(chǎn)過(guò)程中混入的雜質(zhì)蛋白及其聚合物有關(guān)，使用前應(yīng)用擬用藥物進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，不僅能提高皮膚過(guò)敏試驗(yàn)反應(yīng)的準(zhǔn)確性，增加用藥的安全性，減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，也可增加患者的用藥機(jī)會(huì)，所以使用某種頭孢菌素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)代替其他頭孢菌素類(lèi)藥皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的做法也是不妥當(dāng)?shù)模?3］。因此，頭孢菌素最好用原藥做皮試。有護(hù)士詢(xún)問(wèn)頭孢菌素類(lèi)藥皮試液的濃度有無(wú)具體要求，臨床藥師查閱資料，文獻(xiàn)報(bào)道的頭孢菌素皮試液濃度并不統(tǒng)一，常見(jiàn)的有 250［14］、300［13］～ 500 μg·mL-1［15］。由于500 μg·mL-1的濃度便于配制，因此運(yùn)用較廣。

通過(guò)用藥咨詢(xún)對(duì)注射用抗菌藥物配制方面的總結(jié)，一方面有利于促進(jìn)臨床合理、規(guī)范配制使用抗菌藥物，另一方面對(duì)臨床藥師也是很好的宣傳，也有利于臨床藥師自身水平的提高。

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