楊 梅(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021)

抗菌藥物的應(yīng)用為人類對抗疾病帶來了極大的益處，然而隨著抗菌藥物使用的日益廣泛，不合理用藥現(xiàn)象屢見不鮮，這不僅影響到疾病的治療效果，而且產(chǎn)生了細菌耐藥、感染率提高及醫(yī)療費用增加等一系列問題。2004年衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)，各醫(yī)療單位也制定了相應(yīng)的合理用藥措施。為了解我院住院患者圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，本文進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，調(diào)查2010年11月在我院進行手術(shù)的121例乳腺癌患者，匯總患者的一般情況、手術(shù)類型、切口愈合、細菌學(xué)檢查、抗菌藥物使用(包括藥品種類、用法與用量、療程、聯(lián)合用藥及藥物溶劑)、實驗室常規(guī)檢查等情況進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

手術(shù)切口按《臨床外科學(xué)》分類法分類;切口感染診斷標準按照衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的診斷標準，凡切口局部紅、腫、熱、痛、筋膜組織以上有膿性滲出物或拆線后局部有膿液滲出，無論有無細菌學(xué)證據(jù)，均屬切口感染;醫(yī)院感染診斷按照衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組制定的診斷標準;用藥評價標準參照《指導(dǎo)原則》。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

121例乳腺癌患者全部為女性，平均年齡50.2歲(26～83歲)，平均手術(shù)時間為 113 min(其中 ＞3 h者 13例，占10.7%;＜2 h者70例，占57.9%)，平均住院時間為9.2 d，抗菌藥物預(yù)防使用率為100%。

2.2 手術(shù)類型和切口愈合情況

單側(cè)乳腺單純切除術(shù)4例，單側(cè)乳腺改良根治術(shù)88例，乳腺病損切除術(shù)2例，乳腺部分切除術(shù)19例，乳腺區(qū)段切除術(shù)6例，雙側(cè)乳腺改良根治術(shù)和乳腺導(dǎo)管解剖術(shù)各1例。全部為Ⅰ類切口手術(shù)，甲級愈合率100%。除9例患者外，其余患者均行術(shù)后胸壁引流。

2.3 細菌學(xué)檢查及藥敏試驗

未見1例患者進行細菌學(xué)檢查和藥敏試驗。

2.4 用藥途徑

42例患者為靜脈給藥，79例患者為先靜脈給藥、后續(xù)口服給藥。

2.5 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物種類

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物種類見表1。

表1 121例患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物種類［例(%)］Tab1 Types of antibacterials prophylactically used in 121 cases［cases(%)］

2.6 抗菌藥物的用法與用量

121例患者中有48例每日用藥次數(shù)減少，即延長了給藥間隔時間;23例用藥劑量增大;老年患者未適當減量。

2.7 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程見表2。

表2 121例患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程［例(%)］Tab 2 Course of treatment with prophylactic antibacterials in 121 cases［cases(%)］

2.8 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

單一用藥117例;二聯(lián)用藥4例:青霉素類+氟喹諾酮類3例，氨曲南+氟喹諾酮類1例。

2.9 抗菌藥物使用的溶劑

6例患者使用轉(zhuǎn)化糖作為藥物溶劑，28例患者所用溶劑的劑量不正確。

2.10 患者術(shù)后指標變化

121例患者中，術(shù)后體溫正常者54例，體溫升高者37例，體溫升高同時白細胞計數(shù)或中性粒細胞計數(shù)升高者23例，僅白細胞計數(shù)升高者1例，單純中性粒細胞計數(shù)升高者6例。

3 討論

3.1 清潔手術(shù)預(yù)防用藥指征

乳腺癌手術(shù)屬于清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物［1］。但此121例患者均預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，這不僅增加了患者的醫(yī)療費用，而且可能使患者產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)、菌株耐藥和菌群失調(diào)等問題［2］。但《指導(dǎo)原則》中也指出，在高齡或免疫缺陷者等高危人群中可考慮預(yù)防用藥，而腫瘤患者年齡偏大，免疫功能低下，因此可以考慮預(yù)防用藥。

3.2 預(yù)防用藥的選擇

預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染需依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染的細菌種類選擇抗菌藥物，選擇的抗菌藥物應(yīng)為殺菌劑［3］。皮膚軟組織感染最常見病原菌為金黃色葡萄球菌，藥物選擇應(yīng)以青霉素類和第1、2代頭孢菌素為主。但調(diào)查結(jié)果表明，第3代頭孢菌素仍作為預(yù)防用藥在臨床廣泛使用，其他未被推薦的抗菌藥物亦有應(yīng)用。預(yù)防用藥應(yīng)綜合考慮以下因素:手術(shù)部位及在該部位常遇到的感染病原菌;抗菌藥物的抗菌譜;抗菌藥物的不良反應(yīng);抗菌藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)特點［4］。藥物選擇不當不但無法治療疾病，還會導(dǎo)致疾病。

3.3 預(yù)防感染初次給藥時間

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度［1］。但在這121例患者中僅有3例是在術(shù)前2 h內(nèi)給藥，這說明臨床醫(yī)生對首次用藥時間概念不清，未掌握使用抗菌藥物的最佳時間，因為過早、過晚使用抗菌藥物都無法達到經(jīng)濟、有效預(yù)防感染的目的。

3.4 預(yù)防用藥療程

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可術(shù)中給予第2劑抗菌藥物。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術(shù)時間較短(＜2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可［1］。但在121例患者中，手術(shù)＞3 h的13例中無1例術(shù)中給藥，70例手術(shù)＜2 h者用藥時間均延長，僅有1例術(shù)后停藥時間＜24 h。延長給藥時間不僅無法達到最佳預(yù)防效果，而且可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增加［5］、增加患者醫(yī)療費用、延長住院日等后果。

3.5 用法與用量

劑量增大，增加患者肝腎功能負擔，增加不良反應(yīng);還存在減少使用頻次、溶劑選擇不恰當及劑量不符合要求的現(xiàn)象。正確使用藥物是藥物發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，預(yù)防用藥中使用最多的β-內(nèi)酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，此類藥物增大劑量、延長給藥間隔不符合其藥動學(xué)特點，無法發(fā)揮最佳療效。

3.6 聯(lián)合用藥

《指導(dǎo)原則》指出，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥:原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染;單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染;單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染;需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病;由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，此外必須注意聯(lián)合用藥后藥品不良反應(yīng)將增多。在本研究的4例二聯(lián)用藥，未見到病歷中記錄有明確的符合上述聯(lián)合用藥的指征。但由于本研究是回顧性研究，無法準確了解患者當時的具體情況。但藥師仍應(yīng)關(guān)注臨床中無指征用藥的情況，促進抗菌藥物的合理使用。

3.7 細菌學(xué)檢查和藥敏試驗

未見1例患者進行細菌學(xué)檢查和藥敏試驗，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗用藥，這可能與檢查費時和結(jié)果欠準確有關(guān)，但檢查結(jié)果可為用藥提供參考，使治療更加有的放矢。

3.8 特殊人群用藥

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎臟排泄的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用［1］。但調(diào)查顯示，老年(＞75歲)患者使用相同藥物時劑量并未減少，而且有1例79歲患者在無明確應(yīng)用指征的情況下，使用了依替米星，這不僅難以達到預(yù)防用藥的效果，而且可能導(dǎo)致藥源性疾病。

4 干預(yù)措施

(1)為進一步深化《指導(dǎo)原則》的貫徹實施，藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)處對全院臨床醫(yī)生進行合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)，并由醫(yī)務(wù)處組織進行閉卷考試，考試成績納入科室績效考核指標，強化醫(yī)生對《指導(dǎo)原則》的理解和執(zhí)行;同時醫(yī)院管理部門加大對抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)控力度。(2)藥師根據(jù)抗菌藥物使用中存在的問題，參考藥品說明書并查看文獻，將本院使用的全部抗菌藥物的劑量、溶劑、皮試方法、用法與用量和注意事項等歸納總結(jié)并下發(fā)給臨床，及時為臨床提供藥品信息和細菌監(jiān)測情況，使醫(yī)生可以根據(jù)實際情況合理選擇藥物。臨床藥師要積極參與查房和病例討論以及患者治療方案的制定，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)生溝通，共同研究解決方案，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，共同推進抗菌藥物的合理使用［6］。(3)審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通。每月隨機抽取各科室門診處方和住院病歷進行調(diào)查分析，監(jiān)測抗菌藥物的使用情況并將存在的問題上報醫(yī)院，醫(yī)院將問題反饋給各臨床科室并責令其改進。

《指導(dǎo)原則》已經(jīng)頒布了7年，期間做了進一步的更新，我院也根據(jù)實際情況，制定了本院藥品的分級情況和管理制度，以促進抗菌藥物更加規(guī)范、合理地使用。通過本研究表明，在我院的抗菌藥物使用中，還存在一些不合理之處，但通過藥師積極有效的工作，可使抗菌藥物的使用更加規(guī)范。抗菌藥物并不是萬能的，預(yù)防手術(shù)感染的最佳方法應(yīng)是加強無菌操作。藥師應(yīng)積極協(xié)助臨床，加強溝通交流，對臨床用藥進行有效干預(yù)，使抗菌藥物地使用更加安全、經(jīng)濟、有效。

［1］ 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［2］ 史占軍，張啞莉，景宗森，等.規(guī)劃化與長期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對比［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1):57.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會外科分會，中華外科雜志編輯委員會.圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594.

［4］ 黎沾良.合理使用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10(1):14.

［5］ 肖秀紅，徐鳳琴，陳麗蓉，等.外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(3):320.

［6］ 王 輝.144例闌尾炎手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2010，7(3):152.