呂 榮 李道鴻 朱 敖 嚴(yán) 煒 俞麗芬

(吳江市第一人民醫(yī)院南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 吳江 215200)

老年舒張性心力衰竭中血N端腦鈉肽前體的診斷價(jià)值

呂 榮 李道鴻 朱 敖 嚴(yán) 煒 俞麗芬

(吳江市第一人民醫(yī)院南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 吳江 215200)

舒張性心力衰竭;N末端腦鈉肽前體;

舒張性心力衰竭(DHF)是一組具有心力衰竭癥狀和體征，射血分?jǐn)?shù)正?；蜉p度受損而舒張功能異常的臨床綜合征，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前，是一種獨(dú)立的疾病，約占心力衰竭總數(shù)的1/3〔1〕，較多見(jiàn)于老年人，往往女性多于男性。B型鈉尿肽(BNP)和N末端BNP，前體(NT－proBNP)作為心力衰竭診斷的臨床生物標(biāo)記物，已被列入2008年的歐洲心力衰竭診斷治療指南，但在DHF中的診斷意義尚存一定爭(zhēng)議。本文擬觀(guān)察老年DHF患者血NT-proBNP的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2010年9月因心力衰竭住院，而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%的102例老年病人為DHF組。其中男46例，女56例，平均(72±13)歲。心臟病因?yàn)槿毖孕呐K病30例、高血壓性心臟病34例、老年瓣膜退變性心臟病24例、心房顫動(dòng)并左心房擴(kuò)大14例。對(duì)照組選同期住院的無(wú)臨床心衰表現(xiàn)，且LVEF均≥50%的89例老年病人，其中男40例，女49例，平均年齡(72±11)歲。基礎(chǔ)疾病為腦血管意外28例、慢性阻塞性肺病27例、肺部感染26例、心律失常8例。并有高血壓43例，糖尿病28例。兩組在年齡、性別、血壓等情況基本相似。

1.2 診斷和觀(guān)察內(nèi)容 DHF診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1998年歐洲心臟學(xué)會(huì)心力衰竭研究組提出的建議〔2〕需要同時(shí)滿(mǎn)足三個(gè)條件:①有充血性心力衰竭的癥狀或體征。②左室收縮功能正常或輕度異常。③有左室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)張度下降或僵硬度異常的證據(jù)。同時(shí)排除不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、腎功能不全、急性心包填塞等。兩組均完成心電圖、心超、胸片、血生化等檢查。DHF組中71例治療1 w后完成NT-proBNP復(fù)查。

1.3 檢測(cè)方法 血標(biāo)本的采集:仰臥位肘靜脈取血3 ml加入含抑肽酶的EDTA管，1 h內(nèi)予離心(3 000 r/min)10 min分離血清，立即送入實(shí)驗(yàn)室，取上層血清放到－30℃冰箱保存。1 d內(nèi)ELISA法測(cè)定血漿中NT-proBNP濃度。試劑盒采用美國(guó)Biomedica公司的產(chǎn)品。所有病人的多普勒超聲心動(dòng)圖由2位指定醫(yī)生在PHILIPS 5500型彩色多普勒超聲儀上完成，計(jì)算左室重量指數(shù)(LVMI):LVM/BSA。左室重量(LVM)(g)=1.04×〔(LVEDd+PWT+IVST)3-LVEDd3〕－13.6。體表面積(BSA)(m2)=(0.006 1身高+0.012 8體重)－0.152 9。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能比較 DHF組的LVMI較對(duì)照組明顯升高(P＜0.05)，LVEF DHF組血NT-proBNP與對(duì)照組有顯著差異(P＜0.01)，且71例老年 DHF治療前后NT-proBNP分別為(583±272)和(268±183)pg/ml(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后DHF組經(jīng)利尿和糾正心力衰竭等治療后100例癥狀好轉(zhuǎn)出院。1例缺血性心臟病并慢性阻塞性肺病轉(zhuǎn)ICU科機(jī)械輔助呼吸后好轉(zhuǎn)。1例高血壓性心臟病住院期間并大面積腦梗死救治無(wú)效死亡。對(duì)照組中1例慢性阻塞性肺病因痰栓，呼吸衰竭死亡，其余均好轉(zhuǎn)出院。

表1 兩組心功能結(jié)果(±s)

表1 兩組心功能結(jié)果(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 n LA(mm)LVEDd(mm)LVMI(mm)LVEF(%)NT-proBN P(pg/ml)DHF組 102 36±6 48±5 115±391) 56±5 681±3112)對(duì)照組89 35±3 46±3 98±15 54±3 163±136

3 討論

流行病學(xué)研究表明，有相當(dāng)多的心力衰竭患者左室收縮功能尚好，LVEF正常，而表現(xiàn)為單純舒張性心功能不全，其比例超過(guò)40%，預(yù)后與收縮性心衰相似〔3〕。引起DHF的原因主要有:①原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變。②LVM增加、室壁肥厚。③心肌缺血或心肌能量缺乏。④心室心肌收縮和舒張不均性〔4〕。臨床上DHF多見(jiàn)于高血壓、冠心病、糖尿病及瓣膜性心臟病等。高血壓、鈣化性瓣膜病可引起心肌肥厚，冠心病引起心肌缺血，糖尿病造成心肌病變能量代謝異常，心房顫動(dòng)造成心房、心室舒縮不協(xié)調(diào)等均為導(dǎo)致DHF的常見(jiàn)原因，在老年人中高血壓、冠心病、糖尿病、鈣化性瓣膜病、心房顫動(dòng)等疾病很普遍，因此老年人患DHF的機(jī)會(huì)更多〔5〕。

BNP是一種心臟循環(huán)激素，主要來(lái)源于心室，具有較強(qiáng)的利鈉、利尿、舒張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和抗血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞增殖的作用〔6〕。許多研究表明，它與慢性心力衰竭(CHF)的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，可以用于心力衰竭的診斷評(píng)價(jià)。NT-proBNP和BNP都是鈉尿肽前體的裂解物，兩者在血液循環(huán)可測(cè)到，NT-proBNP具有血半衰期長(zhǎng)、濃度較高、個(gè)體變異小和體外穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)，臨床實(shí)用價(jià)值更大〔7〕。在心臟功能受損時(shí)，NT-proBNP較 BNP升高更明顯。因而NT-proBNP濃度測(cè)定更能為CHF的診斷提供更有價(jià)值依據(jù)。且有大量研究證實(shí)，在無(wú)癥狀心力衰竭病人早期，血液中NT-BNP水平即有升高。2001年ACC/AHA指南指出，NT-proBNP＞450 pg/ml者提示左心室功能不全或?yàn)橛邪Y狀的心力衰竭，有較高診斷的特異度和靈敏度〔8，9〕。

目前對(duì)于DHF的診斷尚缺乏簡(jiǎn)便客觀(guān)的手段及統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，1998年歐洲心臟學(xué)會(huì)心力衰竭研究組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)和其他幾個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Vasan和Levy標(biāo)準(zhǔn)，最近Yturralde等〔10〕提出的標(biāo)準(zhǔn)，均要求有左室舒張充盈、舒張期擴(kuò)張、僵硬度不正常的證據(jù)。心導(dǎo)管檢查通常被認(rèn)為評(píng)價(jià)舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)〔11〕，但心導(dǎo)管檢查和無(wú)創(chuàng)方法中的放射性核素心室造影、心血管磁共振成像技術(shù)等，受技術(shù)準(zhǔn)入、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、高成本等限制很難推廣到基層。目前臨床普遍使用的評(píng)價(jià)舒張功能的方法為多普勒超聲心動(dòng)圖，它對(duì)舒張功能不全的診斷大多基于二尖瓣血流頻譜，用于推導(dǎo)的舒張功能參數(shù)依賴(lài)于負(fù)荷條件以及操作者的精準(zhǔn)測(cè)量，往往受設(shè)備條件和操作者技術(shù)水平的制約。源于對(duì)舒張功能評(píng)價(jià)的各種方法的局限性，要早期診斷DHF并非容易。DHF的診斷除有基礎(chǔ)心臟病、臨床心力衰竭的癥狀、多普勒超聲心動(dòng)圖外，血NT-proBNP有望成為診斷老年P(guān)HF的敏感指標(biāo)之一。

此外老年人特別是高齡(≥80歲)多伴有腦動(dòng)脈硬化，反應(yīng)較遲鈍，對(duì)心力衰竭各種癥狀感覺(jué)不靈敏，且有很多在腦血管意外或下肢外傷之后長(zhǎng)期臥床，既不能采用NYHA的方法評(píng)估心功能狀態(tài)，也不能采用6 min步行實(shí)驗(yàn)等來(lái)衡量病人心功能的情況，往往無(wú)法提供完整的癥狀或癥狀不典型，給臨床診斷老年DHF有一定困難，血NT-proBNP某種程度上可以替代多普勒超聲心動(dòng)圖盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療老年DHF。

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R52

A

1005-9202(2012)16-3515-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.080

呂 榮(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科及老年醫(yī)學(xué)研究。

〔2011-04-11收稿 2011-09-27修回〕

(編輯 張 慧)