季祥舉 (臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

老年高血壓腦出血98例急診微創(chuàng)手術(shù)治療的療效

季祥舉 (臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

目的探討急診微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法該院2008年1月至2011年1月收治的98例老年高血壓腦出血患者為觀察組，采用微創(chuàng)穿刺血腫液化引流術(shù)治療。選擇同期收治的84例老年高血壓腦出血患者為對照組，進行內(nèi)科保守療法治療。結(jié)果兩組治療后與治療前比較，神經(jīng)功能缺損積分均顯著降低(P＜0.05，P＜0.01)，組間比較也有顯著差異(P＜0.01)。觀察組總有效率為73.5%，對照組總有效率為51.2%，組間比較差異顯著(P＜0.005)。兩組術(shù)后ADL分級具有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論微創(chuàng)治療高血壓腦出血，血腫清除率高，止血徹底，創(chuàng)傷小，臨床效果優(yōu)于內(nèi)科保守療法。

高血壓腦出血;老年;微創(chuàng);內(nèi)科

高血壓腦出血(HCH)為老年人多發(fā)且病死率、致殘率均很高的腦血管疾病〔1〕，傳統(tǒng)的保守治療方法尚存在一定的局限性。微創(chuàng)術(shù)目前為治療老年HCH的主要方法，具有不易感染、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、密閉性強、費用低廉等優(yōu)點。我院對收治的HCH患者采取微創(chuàng)治療，取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年10月至2011年1月收治182例HCH患者，診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷要點〔2〕，同時均經(jīng)頭顱CT確診。全部患者有高血壓病史，收縮壓160～230 mmHg，舒張壓90～120 mmHg。排除腦梗死。觀察組98例，其中男51例，女47例;年齡60～81〔平均(67.3±8.2)〕歲;基底神經(jīng)節(jié)出血79例，腦葉出血19例，其中35例破入腦室;血腫量20～95 ml，血腫量20～30 ml 43例，30～60 ml 42例，60～95 m l13例;格拉斯哥評分(GCS)9～11分21例，6～8分52例，3～5分25例。對照組84例，其中男43例，女41例;年齡60～78〔平均(66.8±6.5)〕歲;基底神經(jīng)節(jié)出血70例，腦葉出血14例;其中32例破入腦室，血腫量25～100 m l，血腫量25～30 ml 26例，30～60 ml 46例，60～100 m l以上12例;GCS評分9～11分15例，6～8分56例，3～5分13例。兩組患者在年齡、性別、GCS計分、出血量等方面均具有可比性。

1.2 治療方法 對照組:給予清除腦水腫，脫水及其他常規(guī)對癥治療。觀察組:根據(jù)CT影像確定微創(chuàng)穿刺點，即根據(jù)血腫最大層面與顱底層面之間的距離，在該層面血腫最大長軸線與前額的交點為穿刺點，置管深度為穿刺點到血腫中心，穿刺方向為血腫最大長軸線與最大正中矢狀線延長線之夾角。開通骨孔，置入引流導(dǎo)管，尿激酶液化引流。手術(shù)后治療同對照組。

1.3 療效評定 總體臨床療效評定〔2〕:基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分減少超過90%，病殘程度為0級;顯效:神經(jīng)功能缺損評分減少46% ～90%，病殘程度為1～3級;好轉(zhuǎn):神經(jīng)功能缺損評分減少18% ～45%;無效:神經(jīng)功能缺損評分減少小于18%;死亡:發(fā)生在治療前、治療1個月?？傆行?基本痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

日常生活能力(ADL)療效評定〔3〕:對患者進行隨訪，在隨訪后3個月進行ADL效果評定。Ⅰ級:患者進行正常生活;Ⅱ級:患者正常生活能力基本恢復(fù)，或生活能夠自理;Ⅲ級:家庭生活不能自理，需要人幫助，拄拐可行走;Ⅳ級:意識恢復(fù)，但不能行走，臥床;Ⅴ級:植物狀態(tài)生存。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損積分比較 兩組治療后與治療前相比較，神經(jīng)功能缺損積分均顯著降低(P＜0.05，P＜0.01);觀察組與對照組比較，降低更顯著(P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為73.5%，對照組總有效率為51.2%，兩組比較具有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后ADL分級比較 兩組術(shù)后ADL分級具有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損積分比較(±s)

表1 兩組神經(jīng)功能缺損積分比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后觀察組 98 41.48±8.27 14.17±6.422)3)對照組 84 40.83±9.31 29.35±8.131)

表2 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

表3 兩組患者ADL分級比較〔n(%)〕

3 討論

高血壓發(fā)病率隨著年齡的增高而不斷升高，年齡多在50～70歲，男性患者多于女性患者。HCH發(fā)病率為所有腦出血發(fā)病率的70%左右，病死率高達50%左右〔4，5〕。高血壓患者長期的病理過程，導(dǎo)致腦組織周圍形成一些小的動腦瘤，當(dāng)血壓升高時，這些小的動脈瘤突然破裂，最終導(dǎo)致腦出血〔6〕。腦出血患者腦內(nèi)常有大量水腫形成血腫，壓迫腦組織導(dǎo)致腦細胞死亡破裂，同時釋放出大量對周圍腦組織有害的代謝產(chǎn)物，引發(fā)繼發(fā)性損害。因此，HCH治療的關(guān)鍵是盡早地清除血腫，阻斷腦組織受損導(dǎo)致的自由基增多、炎性介質(zhì)大量釋放、顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，使受損的神經(jīng)元盡早恢復(fù)正常功能，防止或減少腦出血后一系列的繼發(fā)性病理變化，挽救生命及爭取部分神經(jīng)功能恢復(fù)〔7〕。

傳統(tǒng)內(nèi)科治療依賴脫水劑，可緩解水腫對腦組織的壓迫癥狀，但脫水劑對血腫的清除無直接作用，難以及時控制繼續(xù)出血，對繼發(fā)性的腦水腫效果也是有限的，而且治療后會遺留很嚴重的后遺癥。因此，單純藥物保守治療對血腫難以取得顯著療效。開顱手術(shù)相對于保守治療，可以及時清除全部或部分血腫，有效地減少繼發(fā)性腦組織損傷，降低顱內(nèi)壓，但因其為創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，且術(shù)中需要的時間較長，因此高齡和同時伴有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者難以承受，且手術(shù)損傷也會加重病情，提高了顱內(nèi)感染、腦組織再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。如若不能及時進行手術(shù)，則意義不大。研究表明，術(shù)后超過12 h或更長時間開顱手術(shù)與內(nèi)科治療相比，其神經(jīng)功能恢復(fù)評分及患者臨床病死率沒有顯著差異〔8，9〕。

HCH患者入院后即可通過CT或MRI得到迅速準確的診斷，腦內(nèi)血腫的位置及體積也可通過立體定向確定，從而可以迅速制定血腫的治療方案，迅速控制血腫的排出。對于腦內(nèi)深部血腫，常規(guī)開顱術(shù)難以清除;但是微創(chuàng)手術(shù)可以達到深部出血的部位，同時還可以避免再出血。同時，微創(chuàng)引流為低創(chuàng)傷性手術(shù)，手術(shù)損傷輕微、操作簡便，適用于身體素質(zhì)相對較差的老年患者，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率及其程度。本組研究表明，微創(chuàng)手術(shù)可以改善患者神經(jīng)功能缺損評分及日常生活能力，提高臨床總有效率，效果顯著好于保守治療組。

在進行微創(chuàng)手術(shù)時，術(shù)前要嚴密監(jiān)控患者的意識狀態(tài)，根據(jù)患者病情決定手術(shù)方案，血腫類型及量也是影響手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，如果出血量大于80 ml，因腦組織原發(fā)損害及中腦、腦橋上部繼發(fā)損害嚴重，一般預(yù)后極差〔10，11〕，易產(chǎn)生并發(fā)癥。術(shù)后要嚴密監(jiān)控患者的血壓，血壓如果控制不好則會直接影響手術(shù)預(yù)后，血壓過低會導(dǎo)致低灌注出現(xiàn)腦血流量下降，血壓過高容易引發(fā)再次出血，而且患者的血腫也不應(yīng)一次清除，一般以血腫的50%～60%為宜，以免過多清除血腫而出現(xiàn)出血部位壓力驟減，誘發(fā)再次出血〔12〕。HCH進行微創(chuàng)治療，手術(shù)效果受多因素影響，因此要加強術(shù)前、術(shù)后的手術(shù)適應(yīng)證監(jiān)控，選擇合適的手術(shù)時機及個體化手術(shù)方法，從而提高手術(shù)成功率。

1 徐鳳科，包金鎖.高血壓腦出血外科治療手術(shù)術(shù)式的研究進展〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007;10(12):1352-3.

2 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381-3.

3 唐桂益，石家慶，吳國財.微創(chuàng)清除術(shù)在救治高血壓腦出血中的應(yīng)用〔J〕.右江醫(yī)學(xué)，2009;37(2):196-7.

4 曾憲起，勾俊龍.高血壓腦出血發(fā)病機理的研究進展及其對外科治療的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2006;17(8):144-5.

5 王寶華，王永卿.高血壓腦出血的臨床研究進展〔J〕.山東醫(yī)藥，2008;48(28):107-9.

6 廖光查.高血壓性腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療研究進展〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007;2(4):313-5.

7 楊樹源.神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1110.

8 丁 倩.七氟烷預(yù)處理對兔脊髓缺血/再灌注損傷保護作用的研究〔J〕.中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫，2009:66.

9 崔鳳啟，劉國棟，閆立民，等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討〔J〕. 北京醫(yī)學(xué)，2007;29(5):313.

10 Samadani U，RohdeV.A review of stereotaxy and lysis for intraeranial hemorrhage〔J〕.Neurosurg Rev，2009;32(1):15-21.

11 錢 碩，王光弟，魯曉杰.高血壓腦出血術(shù)后多器官功能障礙綜合征的相關(guān)因素分析〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2008;34(3):289-91.

12 Mendelow AD，Gregson BA，F(xiàn)ernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trail in intracerebral haemorrhage(STICH):a randomised trial〔J〕.Lancet，2005;365(9457):387-97.

R74

A

1005-9202(2012)12-2458-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.004

季祥舉(1965-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床神經(jīng)外科工作。

〔2011-07-17收稿 2012-02-10修回〕

(編輯 袁左鳴)