李曉征，李界平，王 強(qiáng)，于海芳，張 蕓

參附注射液對肺葉切除術(shù)患者血流動力學(xué)及血氣分析指標(biāo)的影響

李曉征，李界平，王 強(qiáng)，于海芳，張 蕓

目的：探討參附注射液對全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯下行肺葉切除術(shù)患者血流動力學(xué)及血氣分析指標(biāo)的影響。方法：將60例擬在胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻下肺葉切除術(shù)病人，隨機(jī)雙盲法分為參附組(n=30)及對照組（n=30），參附組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注參附注射液1.5 mL/kg；對照組以同樣速度輸注等量的生理鹽水。結(jié)果：與對照組相比，參附組的MAP、HR在誘導(dǎo)后5 min（T1）、手術(shù)探查時（T2）、單肺通氣30 min(T3)、單肺通氣60 min(T4)及關(guān)胸前沖洗胸腔時（T5）升高（P＜0.05），術(shù)中麻黃堿、阿托品的使用量及輸液總量減少（P＜0.05），PaO2在T3、T4時較對照組升高（P＜0.05），麻醉藥物用量等兩組比較無差異（P＞0.05）。結(jié)論：參附注射液對胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻下肺葉切除術(shù)患者血流動力學(xué)變化具有穩(wěn)定作用，可改善單肺通氣期間血氣分析指標(biāo)。

參附注射液；肺葉切除手術(shù)；血流動力學(xué)；血氣分析；復(fù)合全麻

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)并簽訂知情同意書，將60例擬在胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻行肺葉切除術(shù)病人，隨機(jī)雙盲法分為兩組：參附組(n=30)及對照組（n=30）。其中男38例，女22例；年齡50～80歲，平均66.3歲，ASAⅡ～Ⅲ級，剔除硬膜外阻滯無效及術(shù)中輸血病例，并依次補(bǔ)充。

1.2 麻醉方法 術(shù)前均肌注魯米那鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、體溫。參附組將參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）1.5 mL/kg加入生理鹽水至250 mL中，30 min輸注完畢；對照組同速輸注等量的生理鹽水。經(jīng)T6～7間隙行硬膜外穿刺，頭向置管3 cm。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺測CVP，行撓動脈穿刺測有創(chuàng)血壓。硬膜外小劑量分次給0.375%鹽酸羅哌卡因10～15 mL，以咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg依次靜脈注射誘導(dǎo)。根據(jù)手術(shù)需要插入雙腔氣管導(dǎo)管（表面涂抹利多卡因膠漿），采用聽診法及纖維支氣管鏡定位，持續(xù)輸注丙泊酚，間斷硬膜外腔注射0.375%鹽酸羅哌卡因、靜脈注射芬太尼與維庫溴銨維持麻醉。雙肺通氣時 VT10～12 mL/kg，I∶E=1∶1.5，呼吸頻率 12 bpm，F(xiàn)IO2=1.0；單肺通氣時VT8 mL/kg，I：E=1：1.5，呼吸頻率 14 bpm，F(xiàn)IO2=1.0，PEEP=5 mmHg。監(jiān)測PETCO2。輸注復(fù)方氯化鈉與6%羥乙基淀粉（1∶1）液，根據(jù)尿量、出血量及CVP調(diào)整輸液速度。術(shù)畢吸痰張肺、拔除雙腔氣管導(dǎo)管、術(shù)后鎮(zhèn)痛等根據(jù)技術(shù)常規(guī)給予標(biāo)準(zhǔn)化處理。如術(shù)中收縮壓低于麻醉前30%，則靜脈注射麻黃堿10 mg。心率低于50次/min，則靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后5 min（T1）、手術(shù)探查時（T2）、單肺通氣 30 min(T3)、單肺通氣60 min(T4)、關(guān)胸前沖洗胸腔（T5）及術(shù)畢時（T6）的MAP、HR、CVP。（2）麻黃堿、阿托品使用量，輸液總量，尿量，出血量，手術(shù)時間。（3）麻醉期間羅哌卡因、丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨用量。（4）在T1、T3、T4及T6各時間段檢測動脈血氣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)用±s表示，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組病人性別構(gòu)成比、年齡、身高、體重、血壓、心率、血紅蛋白、血生化指標(biāo)、心臟超聲指標(biāo)、肺功能檢查指標(biāo)、血氣分析指標(biāo)比較無差異（P＞0.05）。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 參附組T1、T2、T3、T4、T5各時間段MAP、HR較對照組升高（P＜0.05），而在T0、T6時兩組比較無差異（P＞0.05）；兩組CVP在各個時間點比較無差異（P＞0.05），見表1。

2.3 麻黃堿、阿托品的使用量及輸液總量 參附組較對照組減少（P＜0.05），兩組出血量、尿量、手術(shù)時間無差異（P＞0.05），見表2。羅哌卡因、丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨用量兩組無差異（P＞0.05）。

表1 兩組病人術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組病人術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組同期比較，aP＜0.05

n T0T1T2T3T4T5T6組別參附組30對照組30項目MAP（mmHg）HR（bpm）CVP（cmH2O）MAP（mmHg）HR（bpm）CVP（cmH2O）91±13 74±13 5.6±3.2 89±12 72±12 5.5±3.3 72±10a 67±10a 4.8±2.8 61±11 61±9 4.9±2.6 74±12a 68±11a 5.0±3.1 66±10 62±10 5.0±2.8 71±11a 66±10a 4.9±2.7 64±10 60±9 5.1±2.6 73±11a 67±12a 5.1±3.1 65±12 61±8 5.0±3.0 74±13a 65±9a 5.0±3.2 66±13 58±8 4.9±3.1 88±11 72±12 5.2±3.1 83±10 70±11 5.3±3.3

表2 兩組血管活性藥物用量、輸液總量、尿量、出血量、手術(shù)時間比較（±s）

表2 兩組血管活性藥物用量、輸液總量、尿量、出血量、手術(shù)時間比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

n組別參附組對照組30 30阿托品(mg)0.36±0.17a 0.86±0.22麻黃堿(mg)8.6±2.3a 19.7±6.3輸液總量(mL/kg)33.8±8.9a 42.6±10.5尿量(mL)410±112 421±126出血量(mL)386±82 402±79手術(shù)時間（min）108±26 112±31

2.4 血氣分析指標(biāo) 參附組PaO2在T3、T4時間段較對照組升高（P＜0.05），在其他時間段兩組比較無差異（P＞0.05）；兩組pH值、PaCO2、Hb比較無差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組病人術(shù)中血氣分析指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

參附組（n=30）對照組（n=30）T3T4T6T3T4T6 pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)Hb(g/L)T1 7.46±0.04 496±75 35.3±5.2 123.6±8.1 7.45±0.03 208±62a 34.1±4.8 110.8±7.6 7.44±0.05 219±65a 33.3±4.7 105.4±7.4 7.43±0.03 466±66 35.1±5.4 106.8±7.7 T1 7.45±0.04 487±68 34.9±5.3 126.8±8.2 7.44±0.05 186±58 33.2±4.6 108.6±8.0 7.43±0.05 194±61 32.9±4.9 104.8±7.5 7.43±0.04 458±71 35.4±5.0 105.7±7.7

3 討論

全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯是肺葉切除術(shù)常用的麻醉方法，具有鎮(zhèn)痛完善、降低全麻藥用量、病人清醒完全、拔管時間早，置入硬膜外導(dǎo)管便于術(shù)后止痛等優(yōu)點。但全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯下行肺葉切除術(shù)的麻醉風(fēng)險較高，一般認(rèn)為，阻滯平面達(dá)T1～4即可抑制心交感神經(jīng)功能，使自主神經(jīng)功能失衡[3]。通常情況下，全麻復(fù)合硬膜外麻醉血壓多有不同程度降低，客觀上起著控制性降壓作用。心交感神經(jīng)被阻滯后，冠狀動脈擴(kuò)張，心率下降，利于心肌灌注，有一定的心臟保護(hù)作用。但是，血壓及心率下降到一定程度，心肌灌注就會減少。肺葉切除術(shù)病人多并存心血管疾病，且迷走神經(jīng)張力相對較高，高位硬膜外阻滯加重了自主神經(jīng)的張力失衡，血壓及心率下降更為顯著。淺全麻狀態(tài)下，手術(shù)操作在迷走神經(jīng)分布集中的肺門、心臟、大血管附近進(jìn)行，迷走神經(jīng)反射依然存在；手術(shù)操作可對心臟產(chǎn)生直接的壓迫、冷熱刺激等，均易導(dǎo)致心臟意外發(fā)生。有研究者指出[4]，大于70歲的老年人慎用硬膜外阻滯復(fù)合全麻。實施全麻復(fù)合硬膜外阻滯進(jìn)行肺葉切除術(shù)時，術(shù)中常因?qū)诡B固性低血壓而輸注較多的液體，但術(shù)后因全麻藥及硬膜外阻滯作用消失，原本擴(kuò)張的外周血管收縮而導(dǎo)致回心血量增加，同時肺葉切除術(shù)后肺循環(huán)容量減少，有可能引起肺間質(zhì)水腫，甚至可誘發(fā)急性心功能不全。

本研究參附組在術(shù)中各時間點MAP、HR均高于對照組，麻黃堿、阿托品用量較少，輸液總量減少。其原因可能是，參附注射液是由人參（紅參）、附片（黑附子）等中藥提取制成的中成藥注射劑，人參含有效成分人參皂苷，附片含有效成分是烏頭類生物堿。人參皂苷能增加心肌細(xì)胞Ca2+濃度，從而增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌能量代謝，促進(jìn)衰竭心肌DNA和蛋白質(zhì)的合成；還可清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，保護(hù)心肌[5]。去甲烏頭堿具有擬異丙腎上腺素作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，提高竇房結(jié)和房室結(jié)的興奮性，加速房室傳導(dǎo)，從而加快心率，改善房室傳導(dǎo)；并能增加冠脈血量，降低周圍血管阻力，提高心肌做功效率，改善缺血心肌氧的供求平衡[6]。因此，參附注射液具有強(qiáng)心、升壓、穩(wěn)壓、提升心率，改善微循環(huán)、改善組織器官灌注的作用。麻醉誘導(dǎo)前輸注參附注射液可有效地對抗胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻時自主神經(jīng)的張力失衡及麻醉藥的心肌抑制與血管擴(kuò)張作用，在維持良好麻醉效果的前提下，使胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻下行肺葉切除術(shù)術(shù)中血流動力學(xué)變化更加穩(wěn)定，液體需求量更少，增強(qiáng)了心臟對抗不良刺激的能力，降低了心臟意外發(fā)生的風(fēng)險。

肺葉切除病人常存在肺部基礎(chǔ)疾病，單肺通氣時肺通氣血流比例失調(diào)，肺換氣功能下降，易出現(xiàn)低氧血癥。如何預(yù)防及處理單肺通氣時的低氧血癥是胸科手術(shù)麻醉的難點之一。動物與臨床試驗[7-8]表明，參附注射液具有明顯的肺保護(hù)作用，可改善肺泡的換氣功能，減輕急性肺損傷，其具體機(jī)制不明，可能與附子具有抑制血小板、抗凝和鈣拮抗作用，能改善微循環(huán)，降低肺動脈高壓有關(guān)，也可能與參附注射液減輕氣道炎癥、緩解支氣管平滑肌痙攣，同時改善微循環(huán)，促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成有關(guān)。本研究參附組單肺通氣期間血氣分析指標(biāo)PaO2較對照組明顯升高，表明參附注射液在單肺通氣期間發(fā)揮了較好的肺保護(hù)作用，改善了肺的氧合功能。

本研究麻醉誘導(dǎo)前使用參附注射液后，胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻下行肺葉切除術(shù)的病人血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，單肺通氣期間血氣分析指標(biāo)亦有改善，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

[1]謝先豐，范丹，萬永靈，等.心臟直視手術(shù)時參附注射液對血流動力學(xué)和心肌的影響 [J].中國中醫(yī)急癥，2009，18（4）：552-553.

[2]邵蘭，招偉賢，陳研生，等.參附注射液對單肺通氣細(xì)胞免疫及呼吸力學(xué)的影響 [J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（15）：2744-2746.

[3]Kawamoto M,Matsumoto C,Yuge O.Atropine premedication atten?uates heart rate variability during high thoracic epidural anesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,1996,40（9）：1132-1137.

[4]王向兵,王志萍,曾因明.硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻誘導(dǎo)對老年病人循環(huán)功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20（8）：480-481.

[5]Caron MF,Hosko AL,Kobertson S,et al.Electrocardiographic and hemodynamic effect of Panax giseng[J].Ann Pharmacother，2002，36(5)：758-763.

[6]王世端，袁莉，江巖，等.參附注射液對心臟瓣膜置換患者手術(shù)中的心肌保護(hù)效果 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，88（33）：2316-2319.

[7]林利，詹麗英.參附注射液對大鼠內(nèi)毒素性急性肺損傷的保護(hù)作用 [J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）：942-944.

[8]蒲江濤，劉倫旭，余南彬，等.參附注射液對供肺缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用 [J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（3）：257-259.

Effect of Shenfu Injection on Hemodynamics and Blood Gas Analysis in Patients Undergoing Lobecto? my of Lung combined Epidural Block and General Anesthesia

LI Xiao-zheng,LI Jie-ping,WANG Qiang,et al.Department of Anesthesiology，Qingdao Hiser Medical Center，Qingdao(266033)，China

ObjectiveTo investigate the effect of Shenfu Injection on hemodynamics and blood gas analy?sis in patients undergoing lobectomy of lung com?bined thoracic epidural block and general anesthesia.MethodsA double blind trail was conducted on 60 patients undergoing lobectomy of lung combined thoracic epidural block and general anesthesia.The patients were randomly divided into Shenfu Injection group(n=30)and control group(n=30).In the Shenfu Injection group,1.5 mL/kg Shenfu Injection diluted with 250 mL saline were given before anesthesia introduction.In the control group,equal saline were given at the same time.The fol?lowing indexes were observed：(1)MAP,HR and CVP at the time before anesthesia introduction（T0）,after anes?thesia introduction for 5 minutes（T1）,surgical exploration（T2）,after one-lung ventilation for 30 minutes（T3）,af?ter one-lung ventilation for 60 minutes（T4）,rinse chest（T5）and the end of operation（T6）.(2)the dose of atropine and ephedrine,the amount of intraoperative transfusion,blood loss,urine volume and duration of surgery.(3)the dose of ropivacaine,propofol,fentanyl and vecuronium；(4)the blood gas analysis was detected at the time of T1,T3,T4and T6.ResultsCompared with the control group,MAP and HR increased at the time of T1、T2、T3、T4and T5（P＜0.05）,the amount of intraoperative transfusion,the dose of atropine and ephedrine were lower（P＜0.05）,PaO2increased at the time of T3and T4（P＜0.05）in Shenfu Injection group.There wre no diference in the other observation indexes（P＞0.05）.ConclusionShenfu Injection reflects a stable effect on hemodynam?ics in patients undergoing lobectomy of lung combined thoracic epidural block and general anesthesia,and a bet?ter outcome on the blood gas analysis in duration of one-lung ventilation.

Shenfu injection;Pulmonary surgical procedures;Hemodynamics;Blood gas analysis;Com?bined general anesthesia全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯下行肺葉切除術(shù)術(shù)中常出現(xiàn)低血壓，迷走神經(jīng)反射，加之手術(shù)操作靠近心臟，單肺通氣常產(chǎn)生低氧血癥，因而易發(fā)生心血管意外。有研究報道，參附注射液對人體具有心肺保護(hù)作用[1-2]。我們于2010年6月—2010年12月，采用前瞻性的研究方法，觀察參附注射液對全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯下行肺葉切除術(shù)患者血流動力學(xué)及血氣分析指標(biāo)的影響。

R285.6；R614.2+7

A

1007-6948(2012)03-0244-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.008

青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)麻醉科（青島 266033）

王 強(qiáng)，E-mail：qdhcmzk@163.com

（收稿：2011-10-06 修回：2012-02-26）

（責(zé)任編輯 李文碩）