劉家慶 朱玉霞

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)，簡稱再障，是由多種原因引起的骨髓造血功能減低或衰竭，導致周圍血全血細胞減少的綜合征，臨床上常表現(xiàn)為較嚴重的貧血、出血和感染。有關獲得性再障的機制研究主要經(jīng)歷3個階段。最初人們認為，獲得性再障的發(fā)生是各種誘發(fā)因素(尤其藥物及化學物質(zhì))對骨髓細胞的直接毒性作用的結(jié)果。隨著免疫學、細胞生物學及分子生物學的迅速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)再障的病理機制呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性，“種子(HSC內(nèi)在增殖缺陷)”、“土壤(造血微環(huán)境支持功能缺陷)”和“蟲子(異常免疫反應損傷造血干細胞)”學說逐漸占據(jù)上風。但隨著免疫抑制劑在再障治療上的應用，其治療再障的顯著療效使人們逐漸意識到免疫機制在再障的發(fā)生中發(fā)揮了重要的作用?，F(xiàn)今眾多的研究表明，獲得性再障是在遺傳易感性和異常免疫狀態(tài)的基礎上，由諸多外界因素誘發(fā)，共同致病的結(jié)果。異常細胞免疫反應是獲得性再障發(fā)病機制中的主要環(huán)節(jié)。這不僅為免疫抑制治療(IST)的應用提供了可靠的理論依據(jù)，亦對IST方案的改進具有重要的指導意義。本文就再障患者的遺傳易感性及異常免疫狀態(tài)做一簡單闡述，以總結(jié)目前再障的免疫發(fā)病機制。

1 遺傳易感性

在對再障的研究中，人們發(fā)現(xiàn)了相關的易感基因，其中，以人類白細胞抗原(HLA)表型、谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶(GST)基因及端粒酶基因的研究最為深入。

1.1 HLA表型 HLA與免疫應答和免疫調(diào)節(jié)密切相關。Song等[1]檢測了109例韓國再障患者和800例健康對照者的HLA－DRBI等位基因，發(fā)現(xiàn)再障患者HLA－DRBI*1501基因頻率明顯升高，重型再障HLA－DRBI*1302基因頻率明顯低于慢性再障，故認為在韓國，HLA－DRBl*1501是再障的易感因素，HLA－DRBI*1302是重型再障的一個保護基因。Usman等[2]通過檢測38位巴基斯坦卡拉奇再障患者和300例健康對照者的HLA－DR2發(fā)現(xiàn)，再障患者HLA－DR2陽性率明顯高于正常對照者。黃永蘭等[3]的研究結(jié)果顯示，我國山東日照地區(qū)HLA－DRBI*1501陽性再障患者對環(huán)孢素治療更敏感。

1.2 GST基因 GSTMl與GSTFl互為同功酶。GSTFl的缺乏導致機體喪失了對外界有毒物質(zhì)或致癌物質(zhì)的調(diào)節(jié)代謝作用，也因此增加了罹患疾病的危險性。Sutton等[4]檢測了196例再障患者GSTMl和GSTFl的基因型，發(fā)現(xiàn)GSTFl無效基因型在高加索、亞洲和西班牙的患者中過度表達，并且在高加索再障患者中還發(fā)現(xiàn)GSTMl/GSTFl雙無效基因型過度表達。因此認為，缺乏GSTFl或GSTMl/GSTFl雙缺乏的個體患再障的危險性增加。

1.3 端粒酶基因 TERC基因是編碼端粒酶RNA的基因，TERT是基因決定端粒酶RNA逆轉(zhuǎn)錄酶活性的基因。Zhong TX等通過對再障患者研究，發(fā)現(xiàn)了TERT序列8種不同變異和5種TERC變異。Vulliamy等[5]檢測了包括再障在內(nèi)的80例骨髓衰竭綜合征患者，發(fā)現(xiàn)15例有不同程度的TERT突變。而一組對124例再障患者的研究亦發(fā)現(xiàn)患者組TERT基因突變率高于正常對照組。因此認為，TERT基因突變可能是其致病原因，TERC基因突變使端粒長度縮短，TERT基因突變使得端粒酶活性不足以代償端?？s短現(xiàn)象，從而導致骨髓干細胞儲備和更新能力下降，再障發(fā)病增加[6]。

此外，TNF－α啟動子區(qū)為TNF2(308A)基因型、VNDR 1349基因為12－12純合子型、細胞色素 P450亞酶為CYP1A1m4型等均被認為是可能的再障易感因素[7]。

2 再障患者異常免疫狀態(tài)

2.1 固有免疫 與正常人比較，再障患者CD4+細胞的Toll蛋白樣受體(TLR)基因上調(diào)，TLR能識別脂蛋白抗原，參與天然免疫反應，提示天然免疫在再障發(fā)生中發(fā)揮一定作用。但是天然免疫激活如何導致或促成再障發(fā)病尚待深入研究。

2.2 特異性免疫

2.2.1 細胞亞群分布及表型表達異常 大量實驗研究結(jié)果表明，多數(shù)AA患者骨髓及外周血DC細胞、T細胞亞群分布及表型表達異常，如SAA患者DC表面共刺激分子CD86表達增高，提示其抗原呈遞能力增強[8]。同時，再障患者DC1細胞(CD11c+)在骨髓單個核細胞中所占比例較正常人增高，提示其激活Th0向Th1轉(zhuǎn)化的能力更強;而從T細胞角度來看[7]，再障患者CD4+和CD8+T細胞數(shù)量較正常人多，調(diào)節(jié)性T細胞(CD4+、CD25+、FOXP3+)相對缺乏，CD4+、TGFβ1+(Th3)細胞、CD8+、TGFβ1+細胞的百分率均明顯低于正常對照組，以 Th3細胞下降更明顯，CD4/CD8，TH1/TH2，Tcl/Tc2細胞比例升高，提示機體特異性免疫增強，抑制自身免疫反應的能力下降，尤其是Th3細胞的下降，使得Thl細胞的抑制被解除，進而Thl細胞功能亢進，CD4+和CD8+細胞向Ⅰ型細胞極化，并通過一系列下游細胞因子的作用，導致骨髓造血功能衰竭的發(fā)生;此外，再障患者骨髓CD4+和CD8+細胞及慢性再障患者CD8+細胞在受植物血凝素刺激前表達CD69比例高于正常對照，并且受植物血凝素刺激后CD69表達率明顯增高。SAA患者B淋巴細胞的CD86(B7－2)與T細胞膜上的相應受體CD28均處于高表達狀態(tài)，而自然殺傷T細胞(NKT細胞)CDR3的表達呈多克隆性(其在正常人呈寡克隆或單克隆性)，NKT細胞特異的JaQ基因在再障患者中表達很弱或是檢測不到(其在正常人中則有很強的表達)，提示再障患者的T細胞處于預激活狀態(tài)，對外來刺激的激活潛能大，T細胞激活增多，而NKT細胞數(shù)量則有明顯減少或缺失，不能正常發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[9]。上述發(fā)現(xiàn)均說明，細胞免疫功能的紊亂在再障發(fā)生中發(fā)揮了重要的作用。

2.2.2 造血調(diào)控因子異常 再障患者體內(nèi)活化的淋巴細胞可產(chǎn)生多種細胞因子，它們在機體的免疫及造血調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。如再障患者血液和骨髓中的IFN－γ和TNF－α增加，且游離腫瘤壞死因子受體(TNFR)水平較正常對照高。治療后隨病情好轉(zhuǎn)，IFN－γ和TNF－α亦呈下降趨勢。再障患者的血清及單個核細胞(MNC)培養(yǎng)上清中IL－2水平升高，IL－12水平上調(diào)。而IL－12能誘導早期輔助性T淋巴母細胞分化為Thl細胞，并可與IL－2協(xié)同刺激細胞毒性淋巴細胞增殖[7]。此外，再障患者T細胞表達的T－bet明顯升高，GATA－3明顯下降，在沒有任何刺激的情況下，T－bet直接結(jié)合到IFN－γ啟動子的鄰近部位，引發(fā)IFN－γ的轉(zhuǎn)錄和表達[7]。而GATA－3是Th2特異的轉(zhuǎn)錄因子，有研究顯示，T－bet通過抑制GATA－3表達來阻斷GATA－3與Th2因子相互作用而誘導已成熟的Th2向Th1逆向轉(zhuǎn)化。Th1極化的增強使得I型細胞因子分泌增多，其中IFN－γ和TNF－α能誘導一氧化氮聚合酶合成，產(chǎn)生大量的一氧化氮，加重骨髓的造血衰竭，而再障患者骨髓單個核細胞可表達一氧化氮合酶(iNOS)基因，正常人或骨髓移植治愈后的患者不表達該基因?；颊吖撬枰篘O濃度高于正常對照，進一步加重了對骨髓的造血衰竭[10]。

綜合以上發(fā)現(xiàn)，人們提出異常細胞免疫反應是獲得性再障發(fā)病機制中的主要環(huán)節(jié)。目前普遍接受的細胞免疫模式為，正常情況下，抗原提呈細胞將抗原提呈給T淋巴細胞，誘導T淋巴細胞活化，活化的T細胞釋放大量IL－2，進一步誘導T細胞的克隆增殖。從信號傳導方面看[7]，一方面結(jié)合有抗原肽的TCR活化PKC，從而激活T－bet，T－bet作為轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合到IFN－γ啟動子區(qū)，誘導IFN－γ基因表達;另一方面APC與T細胞相互作用后募集SAP，SAP與Fyn結(jié)合后調(diào)節(jié)SLAM的活性，從而抑制IFN－γ基因的過度表達。但在再障患者體內(nèi)，T－bet基因持續(xù)表達，而SAP基因處于低水平表達，從而導致IFN－γ及TNF－α的表達上調(diào)。過度表達的IFN－γ及TNF－α可以上調(diào)造血干細胞表面IFN受體、TNF受體以及Fas受體的表達[11]。當異常表達的IFN－γ、TNF－α以及FasL與造血干細胞表面相應的受體結(jié)合后，則可通過阻斷細胞周期;誘導一氧化氮合成酶(NOS)活化，產(chǎn)生具有細胞毒性的NO;增加RNA酶L的表達，減少細胞生存必需蛋白的合成。上述作用的結(jié)果最終導致造血干細胞的大量凋亡，骨髓造血功能的全面衰竭。因此很好的解釋了T細胞免疫抑制治療(ATG/ALG+CSA等)之所以能在獲得性再障治療中取得良好的療效的原因[7]。

此外，有關自身抗原的研究也在深入進行中。有關T細胞表面TCR－VβCDR3區(qū)域的研究表明，正常對照組CDR3呈正態(tài)分布，而再障患者CDR3分布曲線出現(xiàn)數(shù)個單克隆或寡克隆峰，去除優(yōu)勢克隆的患者T細胞僅對異基因造血干細胞有殺傷作用，而未經(jīng)處理的患者T細胞對自身細胞也有殺傷作用，提示特異性抗原存在的可能。Hirano等[12]的研究表明，Kinectin蛋白可以與近40%的再障患者體內(nèi)的抗體相結(jié)合。體外研究表明，Kinectin蛋白可以誘導產(chǎn)生具有抑制人類造血細胞克隆形成能力的細胞毒性T細胞，但時至今日，尚無人體內(nèi)存在抗Kinectin的T淋巴細胞的依據(jù)。Feng等[13]人的研究則表明，安定結(jié)合抑制蛋白－1可以與少數(shù)骨髓衰竭患者體內(nèi)的抗體相結(jié)合。同樣，他們的體外實驗也證實了安定結(jié)合抑制蛋白－1可以誘導產(chǎn)生細胞毒性T細胞，并且現(xiàn)已從2個患者體內(nèi)分離到可以與安定結(jié)合抑制蛋白－1多肽結(jié)合的T細胞前體。膜突蛋白是一種連接細胞膜和細胞骨架的細胞內(nèi)蛋白，Takamatsu等[14]人的實驗證實，再障患者體內(nèi)存在的抗膜突蛋白抗體，在體外可以誘導再障患者外周血單個核細胞分泌TNF－α和IFN－γ。盡管AA的體液免疫不是直接的發(fā)病因素，但抗原特異性自身抗體的出現(xiàn)也可作為尋找T細胞靶抗原的證據(jù)。

綜上所述，免疫異常反應在AA患者中具有更重要的意義，尤其是T淋巴細胞數(shù)量、亞群及功能的異常與再障密切相關。因此，深入研究再障患者的細胞免疫功能，特別是T淋巴細胞免疫功能的異常表現(xiàn)、致病機制及病因，對于正確闡明再障的免疫發(fā)病機制，進而指導免疫調(diào)控治療將有重要意義，且有可能為其他免疫性疾病的研究治療提供線索和思路。

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