牙韓年

廣西壯族自治區(qū)鳳山縣人民醫(yī)院普外科，廣西鳳山 547600

39例嚴重肝外傷的手術(shù)分析

牙韓年

廣西壯族自治區(qū)鳳山縣人民醫(yī)院普外科，廣西鳳山 547600

目的探討嚴重肝外傷的手術(shù)方法和治療經(jīng)驗。 方法 回顧性分析39例嚴重肝外傷患者的臨床資料，均行手術(shù)治療：單純縫合修補4例，帶蒂大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞加縫合17例，不規(guī)則性肝切除術(shù)9例，單純紗布填塞 3例，肝動脈結(jié)扎3例，門靜脈修補1例，下腔靜脈及肝靜脈修補2例。 結(jié)果 39例患者中治愈34例，死亡5例。術(shù)后并發(fā)癥11例。 結(jié)論 手術(shù)是嚴重肝外傷的根本治療措施，合理選擇手術(shù)方式，完善圍術(shù)期綜合治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

嚴重肝外傷；手術(shù)；診斷；分析

嚴重肝外傷病情危重，出血兇猛，常合并失血性休克和膽汁性腹膜炎。若診治不及時將導致嚴重并發(fā)癥或死亡，死亡率可高達50%[1]。本院2005年2月～2010年8月收治嚴重肝外傷患者39例，均行手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例中，男 27例，女 12例，年齡 10～64歲，平均38.6歲。損傷原因：開放性損傷7例，其中銳器傷5例，火器傷2例；閉合性損傷32例，其中車禍傷19例，墜落傷8例，鈍器傷3例，擠壓傷2例。合并傷：顱腦外傷3例，肋骨骨折6例（伴血氣胸4例），胃腸破裂4例，脾破裂3例，膈肌損傷2例，腹膜后血腫2例，腎臟損傷1例，四肢骨折4例，脊柱骨折1例，下腔靜脈以及肝靜脈損傷2例。損傷分級：按1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）判定的分級標準[2]，Ⅲ級以上即為嚴重肝損傷。本組Ⅲ級27例，Ⅳ級9例，Ⅴ級3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組入院時除1例昏迷者無主訴外，其余均訴不同程度的腹痛，查體除2例腹部體征不典型外，其余均有腹膜刺激征。就診時距受傷時間1～8h。24例入院時已進入休克狀態(tài)。腹腔穿刺除2例體位不配合無法穿刺外，其余均穿刺抽出不凝血。36例行腹部B超或CT檢查均提示腹腔積液和肝臟完整性破壞。

1.3 手術(shù)方法

39例均行手術(shù)治療：單純縫合修補4例，帶蒂大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞加縫合17例，不規(guī)則性肝切除術(shù)9例，單純紗布填塞3例，肝動脈結(jié)扎3例，門靜脈修補1例，下腔靜脈及肝靜脈修補2例。

2 結(jié)果

本組39例患者中，34例痊愈；死亡5例，其中肝損傷Ⅲ級1例，Ⅳ級2例，Ⅴ級2例。3例在術(shù)中死于難以糾正的失血性休克，1例死于多器官功能障礙綜合征（MODS），1例死于腦疝。出現(xiàn)并發(fā)癥11例，其中再出血2例，均再次手術(shù)止血，腹腔感染3例，膽漏2例，肝膿腫1例，應激性潰瘍1例，多器官功能衰竭2例。

3 討論

3.1 診斷問題

嚴重肝外傷早期診斷才能及時搶救患者的生命。診斷仍以腹部癥狀及體征為主，輔助檢查是明確診斷的必備手段。診斷性腹穿和B超檢查對診斷幫助較大，且簡單、易行、準確率高，應作為首選。腹部CT對判斷肝損傷的程度及選擇治療方法具有重要指導意義。但對危重患者不要強調(diào)上述檢查，有時僅靠腹部體征和腹穿即需作出緊急剖腹的判斷，否則會延誤治療。

3.2 治療問題

3.2.1 術(shù)前準備 應在較短時間內(nèi)做好急診術(shù)前準備，嚴重肝外傷出血兇猛，就診時多合并嚴重創(chuàng)傷失血性休克。因此及早、快速、足量液體或輸血擴容防治休克是術(shù)前急救的關(guān)鍵。如術(shù)前能夠糾正休克，手術(shù)相對比較安全，但切忌為了糾正休克或追求術(shù)前診斷進行過多輔助檢查而耽誤治療。

3.2.2 手術(shù)方式 嚴重肝外傷一經(jīng)確診，應盡早手術(shù)。尤其是病情特別嚴重者，應爭分奪秒，剖腹探查。本組1例肝穿透傷并門靜脈裂傷，伴面部、背部等多處刀刺傷，入院時即送入手術(shù)室，約10min心跳、呼吸停止，緊急開腹控制出血而獲得成功。手術(shù)原則是徹底清創(chuàng)，嚴格止血，防止膽漏，充分引流[3]。筆者體會：（1）徹底清創(chuàng)肝臟裂口的血塊、粉碎或失活組織、異物等，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端仔細結(jié)扎，以免發(fā)生膽漏或再出血。（2）縫合修補法：本法適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊的病例。如縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，可提高止血效果并加強縫合的牢固性。本組中應用21例均為Ⅲ級肝損傷，效果滿意。1例出現(xiàn)膽漏，11d后再次剖腹切開膽總管置T管引流，2個月后膽漏愈合。（3）肝葉/段切除術(shù)：適用于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂、實質(zhì)斷離及毀損嚴重時。不規(guī)則肝葉切除能夠最大限度保護未受損的肝組織。死亡率比規(guī)則性肝切除明顯降低，是治療嚴重肝外傷的有效手段[4]。本組9例行不規(guī)則肝葉切除，除1例因其他原因死亡外均痊愈。如果傷及肝內(nèi)較大膽管或作了肝組織大塊切除者，加行膽總管引流，可減少膽瘺或再出血的機會。本組3例肝葉切除+膽總管T管引流，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。（4）肝動脈結(jié)扎術(shù)：適于深在而復雜的肝裂傷經(jīng)縫合創(chuàng)面血管仍不能控制出血時。本組行肝動脈結(jié)扎3例。術(shù)后膽漏1例，經(jīng)保守治療痊愈。肝功能異常2例，經(jīng)積極保肝治療好轉(zhuǎn)。（5）紗布塊填塞法：用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意且無條件進行較大手術(shù)的患者。是目前公認為嚴重肝破裂處理的一項救命措施[5]。本組應用3例，其中2例達到止血目的。（7）累及肝靜脈或肝后下腔靜脈的處理非常棘手，死亡率高[6]。本組2例均因出血兇猛，血源不足，最終修補未能成功。手術(shù)應根據(jù)肝損傷情況選擇不同的術(shù)式，力求簡單、有效。探查要仔細和全面，以免遺漏合并傷。術(shù)畢常規(guī)在膈下、肝周及盆腔放置有效引流，對術(shù)后觀察及控制腹腔內(nèi)感染有重要的作用。

3.2.3 合并傷和術(shù)后并發(fā)癥的處理 合并傷應根據(jù)傷情的輕重緩急，優(yōu)先處理顱腦外傷、胸外傷等危及生命的損傷。本組2例合并顱腦損傷者，同時進行手術(shù)均搶救成功。加強術(shù)后觀察，有效抗感染及支持治療，保護重要器官功能，保持引流通暢，積極防治腹腔感染、出血、膽漏、MODS等并發(fā)癥，亦是提高治愈率的關(guān)鍵。

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：954-955.

[2]吳孟超.肝臟外科學[M].2版.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2002：502-503.

[3]丁勝義，楊廣順.27例嚴重肝外傷治療體會[J].肝膽外科雜志，2010，18（1）：37-39.

[4]楊永清，徐峰，黃曉敏.不規(guī)則性肝切除對嚴重肝外傷的診治體會[J].肝膽外科雜志，2010，18（5）：353-355.

[5]周學魯.填塞法在嚴重肝外傷中的應用（附13例報告）[J].廣西醫(yī)學，2004，26（8）：1108-1109.

[6] 林忠生.閉合性肝外傷診治現(xiàn)狀[J].廣西醫(yī)學，2009，31（12）：1859-1861.

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1674-4721（2012）06（c）-0171-02

2012-03-28 本文編輯：郭靜娟）