羅明霞 劉文剛 趙國(guó)鳳

異基因外周血造血干細(xì)胞移植66例護(hù)理體會(huì)

羅明霞 劉文剛 趙國(guó)鳳

目的 探討異基因外周血造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥的護(hù)理策略。方法 根據(jù)患者移植過程中出現(xiàn)的狀況進(jìn)行一系列的環(huán)境準(zhǔn)備、心理護(hù)理、治療指導(dǎo)等護(hù)理措施。結(jié)果 66例患者均移植成功，其中11例出現(xiàn)aGVHD(急性移植物抗宿主病)，8例出現(xiàn)HC(出血性膀胱炎)，2例出現(xiàn)HVOD(肝靜脈閉塞病)，發(fā)生口腔潰瘍29例，肛周感染16例，但經(jīng)過精心的護(hù)理和正確的治療全部治愈。結(jié)論 做好移植各階段的護(hù)理，可以減少移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，利于移植過程的順利進(jìn)行。

異基因; 外周血造血干細(xì)胞移植; 護(hù)理

異基因外周血造血干細(xì)胞移植(allo－PBSCT)是指造血干細(xì)胞源于非同卵孿生兄弟姐妹之間或非血緣關(guān)系的供者的外周血的移植方法［1］，是血液系統(tǒng)疾病的重要治療技術(shù)，也是實(shí)體惡性腫瘤及自身免疫性疾病的有效治療方法?；仡櫺苑治龉P者所在院于2003年1月～2007年12月收治的66例異基因外周血造血干細(xì)胞移植患者的護(hù)理措施，總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例，其中男38例，女28例，年齡15～48歲，平均31歲。其中急性淋巴細(xì)胞白血病21例，急性非淋巴細(xì)胞白血病35例，慢性粒細(xì)胞性白血病10例。行血緣關(guān)系異基因外周血造血干細(xì)胞移植55例，非血緣關(guān)系異基因外周血造血干細(xì)胞移植11例。

1.2 治療方案 預(yù)處理方案采用以白消安、環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)方案。根據(jù)不同病種添加阿糖胞苷、卡氮芥等藥物，化療時(shí)間為5～7 d，化療結(jié)束后患者休息1～2 d后，回輸外周造血干細(xì)胞，使其增殖分化，重建造血功能。

2 護(hù)理

2.1 移植前護(hù)理

2.1.1 層流室準(zhǔn)備 層流室的空氣凈化是通過初效、中效、高效過濾網(wǎng)進(jìn)行過濾，以消除空氣中的塵粒及細(xì)菌。病區(qū)內(nèi)的所有物品包括天花板、墻面、地面均需用清水擦拭干凈后再用1/500的84消毒液擦拭2遍，最后用臭氧消毒8 h，做空氣培養(yǎng)，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10 cfu/cm2方為合格，可收住患者。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 患者入倉前7 d靜點(diǎn)和口服抗生素。入倉前應(yīng)先剃頭、備皮、修剪指(趾)甲并進(jìn)行清潔浴，入倉前1 d口服20%甘露醇125 ml導(dǎo)瀉，用1/2000洗必泰水藥浴或碘伏藥浴，注意皮膚皺褶處一定要洗凈，藥浴后更換無菌衣褲及被服。進(jìn)倉當(dāng)天再次藥浴后帶口罩、帽子、更換無菌衣褲進(jìn)入層流室。

2.1.3 醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入千級(jí)區(qū)時(shí)，應(yīng)剪指甲、清潔浴、戴口罩帽子、更換洗手衣，并用快速手消，按六步洗手法消毒雙手。進(jìn)入百級(jí)區(qū)時(shí)，帶雙層口罩帽子、穿無菌隔離衣、套無菌鞋套及手套方可進(jìn)入。醫(yī)務(wù)人員如患感冒、皮膚病或其他傳染性疾病，則不得進(jìn)入層流室。

2.1.4 心理護(hù)理 患者對(duì)移植抱有很大希望，但對(duì)移植過程中發(fā)生的各種不適并不十分了解，并要獨(dú)自去面對(duì)陌生的環(huán)境，心理會(huì)感到孤獨(dú)和寂寞。對(duì)大量的化療感到恐懼，因?yàn)閍llo－PBSCT的預(yù)處理方案和常規(guī)化療有許多不同之處。因此，需要有一位經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士做責(zé)任護(hù)士，移植前多和患者交流，了解患者的心理變化，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，穩(wěn)定患者的情緒，增加患者的信心和安全感，使其順利度過漫長(zhǎng)的移植過程。

2.2 移植中的護(hù)理

2.2.1 外周血造血干細(xì)胞的輸注 患者經(jīng)過大量化療，造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)被嚴(yán)重摧毀，輸注造血干細(xì)胞是患者重建造血功能關(guān)鍵的一步，也是整個(gè)移植過程的關(guān)鍵［2］。輸注前給予地塞米松針靜脈注射或甲強(qiáng)龍針靜脈滴注，用去除過濾網(wǎng)的輸液器從中心靜脈輸注，以防細(xì)胞粘附，輸注前反復(fù)檢查管道，確保管道連接牢固，造血干細(xì)胞順利輸注。開始5～10 min速度易慢，特別是干細(xì)胞進(jìn)入受者體內(nèi)的一瞬間應(yīng)注意滴速。密切觀察生命體征，尿量、尿色的變化，注意患者的主訴，如心悸、尿痛、皮膚瘙癢、腰部不適等。如ABO血型不合應(yīng)注意急性溶血反應(yīng)。如無異常反應(yīng)，可適當(dāng)加快輸注速度，干細(xì)胞輸注完畢后用生理鹽水反復(fù)沖洗空袋及管道，以便將殘留的干細(xì)胞完全輸入受者體內(nèi)。

2.2.2 預(yù)防感染 預(yù)處理后，骨髓處于暫時(shí)空虛期。最易合并感染，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。為防止五官感染，應(yīng)用氯霉素滴眼液、利福平滴眼液交替滴眼，75%酒精擦外耳道，紅霉素軟膏擦鼻腔?？谇谎装Y如口腔潰瘍和咽腔的炎癥是化療常見的并發(fā)癥［3］，可用5%碳酸氫鈉液、復(fù)方氯乙定漱口水含漱，給予口腔護(hù)理2次/d，如出現(xiàn)潰瘍可涂抹潰瘍靈、貝福劑外噴。每晚用1/2000洗必泰水洗臉、腳，擦浴。大便后用1/1000碘伏坐浴并用泰寧栓1粒納肛。層流室內(nèi)的治療用物、患者的衣褲、大單、被服均高壓滅菌后使用。飲食也要經(jīng)高溫滅菌后方可食用。

2.2.3 重要并發(fā)癥的護(hù)理 移植物抗宿主病(GVHD)的護(hù)理:GVHD是異基因外周造血干細(xì)胞移植后常見的并發(fā)癥。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療就能有效控制GVHD的癥狀。急性GVHD多發(fā)生在移植后100 d以內(nèi)［4］。主要靶器官或組織為皮膚、肝臟和消化道。護(hù)士要注意觀察患者有無腹瀉、黃疸，皮膚有無皮疹。皮膚損害是GVHD最早出現(xiàn)的癥狀，皮疹首先出現(xiàn)的部位是手心和腳心、耳后、面頰、頸部，然后向四肢、顏面及體干擴(kuò)散。如有發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，以便及時(shí)用藥。

出血性膀胱炎(HC):HC是預(yù)處后常見的重要的并發(fā)癥，由環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物丙烯醛所致。護(hù)士應(yīng)按醫(yī)囑給予美司鈉及堿化，向患者講解大量飲水和定時(shí)排尿的重要性，鼓勵(lì)患者及時(shí)排尿，尤其是夜間，避免藥物在膀胱內(nèi)停滯。每日仔細(xì)觀察記錄小便的量、顏色、性質(zhì)。并詢問患者有無尿路刺激癥狀。

肝靜脈閉塞病(HVOD):HVOD是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高。一般發(fā)生在預(yù)處理后的移植早期階段，即0～30 d。主要表現(xiàn)為腹痛，尤其是右上腹痛，進(jìn)行性腹水和外周水腫，致使體重增加，無法解釋的血藥濃度增加［5］。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，每日晨起測(cè)體重、腹圍。

2.3 移植后的護(hù)理 此期患者的血象逐漸回升，可以讓患者適當(dāng)活動(dòng)，做一些力所能及的事，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，為出層流室做準(zhǔn)備。但因用大量的免疫抑制劑，免疫功能低下，感染幾率仍很大。護(hù)士要告誡患者提高警惕，不要因?yàn)楦腥径绊懺煅δ芑謴?fù)或誘發(fā)其他的并發(fā)癥。

3 結(jié)果

本組66例異基因外周血造血干細(xì)胞移植患者全部移植成功，其中11例出現(xiàn)aGVHD，8例出現(xiàn)HC，2例出現(xiàn)HVOD，發(fā)生口腔潰瘍29例，肛周感染16例。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，患者安全度過了移植過程，均順利出倉。

4 結(jié)論

異基因外周血造血干細(xì)胞移植現(xiàn)已成為治療惡性血液病、惡性實(shí)體瘤等疾病的主要手段。造血干細(xì)胞移植過程是一個(gè)復(fù)雜的過程，患者要經(jīng)歷預(yù)處理、無細(xì)胞期、血象恢復(fù)期等。這幾個(gè)時(shí)期是整個(gè)移植過程中的關(guān)鍵。因此，應(yīng)制定嚴(yán)謹(jǐn)完善的移植護(hù)理計(jì)劃。本組66例異基因外周血造血干細(xì)胞移植的護(hù)理，是從整體出發(fā)，規(guī)范各種操作規(guī)程，制定和認(rèn)真執(zhí)行并發(fā)癥的預(yù)防方案。在移植前應(yīng)詳細(xì)了解患者情況，移植中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)患者進(jìn)行綜合治療，精心地護(hù)理，防止移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，在移植各階段通過一系護(hù)理措施，不僅可以減輕患者的痛苦，而且可以減少并發(fā)癥的發(fā)生及降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］顏霞.實(shí)用血液科護(hù)理及技術(shù)［M］.北京:科學(xué)出版社，2008:160.

［2］張志靈，趙淑蘭.造血干細(xì)胞移植的護(hù)理［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:33.

［3］黃穎，黃若宇，斯曉明，等.實(shí)體瘤造血干細(xì)胞移植患者的口腔護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2002，16(5):281.

［4］劉玲，歐英賢.造血干細(xì)胞移植護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:281.

［5］韓明哲.外周血干細(xì)胞與骨髓移植手冊(cè)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.069

450000鄭州市第三人民醫(yī)院

羅明霞

2012－01－09)

(本文編輯:李嫚)