劉新美 劉新領(lǐng) 黨賽利

1.西安市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710082；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院實驗中心，陜西西安 710061

調(diào)整宮縮下屈髖手轉(zhuǎn)胎頭糾正持續(xù)性枕橫位和枕后位165例分析

劉新美1劉新領(lǐng)2黨賽利1

1.西安市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710082；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院實驗中心，陜西西安 710061

目的 探討調(diào)整宮縮下屈髖手轉(zhuǎn)胎頭在持續(xù)性枕橫位、枕后位的臨床效果。 方法 對我院2010年3月～2012年2月165例持續(xù)性枕橫位、枕后位在調(diào)整宮縮下屈髖配以手轉(zhuǎn)胎頭的臨床資料進行回顧分析。 結(jié)果165例持續(xù)性枕橫位和枕后位產(chǎn)婦，在調(diào)整宮縮下屈髖配以手轉(zhuǎn)胎頭后經(jīng)陰道自然分娩126例，胎吸助產(chǎn)11例，成功率為83%；經(jīng)上述處理無效，剖宮產(chǎn)28例，占17%。所有新生兒均無死亡，產(chǎn)婦也未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 持續(xù)性枕橫位、枕后位通過調(diào)整宮縮下屈髖配以手轉(zhuǎn)胎頭能有效縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦痛苦，對胎兒損傷小，降低剖宮產(chǎn)率，臨床效果明顯，值得推廣。

持續(xù)性枕橫位和枕后位；調(diào)整宮縮；屈髖；手轉(zhuǎn)胎頭

據(jù)有關(guān)報道，目前我國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上[1]。剖宮產(chǎn)率居高不下的原因是產(chǎn)婦怕吃苦，醫(yī)院怕糾紛，特別是面對持續(xù)性枕橫位和枕后位等高發(fā)性難產(chǎn)時，醫(yī)院、醫(yī)生恐處理不當(dāng)引發(fā)醫(yī)患糾紛，放寬了剖宮產(chǎn)條件。及時、正確診斷和處理持橫位和持后位，可以有效地降低手術(shù)產(chǎn)率[2-3]。我院在處理持續(xù)性枕橫位、枕后位時，適時調(diào)整宮縮配以屈髖手轉(zhuǎn)胎頭位置，有效縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦痛苦，使難產(chǎn)轉(zhuǎn)為順產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)將臨床結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年3月～2012年2月165例持續(xù)性枕橫位、枕后位產(chǎn)婦，年齡23～35歲，平均26.7歲，均為足月妊娠，無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥。其中，初產(chǎn)婦枕橫位者89例，枕后位者23例；經(jīng)產(chǎn)婦枕橫位者42例，枕后位者11例，宮口均開大≥5 cm。經(jīng)腹部檢查、骨盆測量、B超檢查，無明顯頭盆不稱，結(jié)合胎兒大小估計，監(jiān)測胎心率正常，胎兒無宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，考慮可經(jīng)陰道分娩。

1.2 處理方法

耐心與產(chǎn)婦進行有效心理溝通，爭取在短時間內(nèi)恢復(fù)產(chǎn)婦自己分娩的信心，做到積極主動配合。需用縮宮素調(diào)整宮縮者，縮宮素從小劑量開始，通常用縮宮素2.5 U加入5%葡萄糖液500 mL中，開始滴速為8滴/min，在確定無過敏后，劑量逐漸增加，直至調(diào)整到有效劑量。有效宮縮建立后，協(xié)助產(chǎn)婦極度屈曲雙腿，盡可能緊貼腹部并向兩側(cè)打開，或囑產(chǎn)婦雙手抱膝或抱腿。術(shù)者常規(guī)消毒外陰后，先將胎頭往上推，上推高度不超過坐骨棘水平，在宮縮間歇期將右手示指和中指伸入陰道內(nèi)，與矢狀縫平行，示指與中指約成30°夾角，指端位于小囟門處，在宮縮時緩慢旋轉(zhuǎn)，ROT作順時針旋轉(zhuǎn)45°，LOT 作逆時針旋轉(zhuǎn) 45°，ROP 作順時針旋轉(zhuǎn) 90°，LOP 作逆時針旋轉(zhuǎn)90°為枕前位。待胎頭下降不再回轉(zhuǎn)時將手抽出。

2 結(jié)果

165例持續(xù)性枕橫位和枕后位產(chǎn)婦中，在調(diào)整宮縮下配以屈髖手轉(zhuǎn)胎頭后經(jīng)陰道自然分娩者126例，占76.3%；胎吸助產(chǎn)11例，占6.7%；上述處理失敗，剖宮產(chǎn)者28例，占17%。胎兒經(jīng)陰道娩出后Apgar首評8～10分者153例，4～7分者5例，0～3分者0例。輕度窒息兒經(jīng)過清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施，在出生后5、10 min再次評分，連續(xù)兩次評分≥8分。在分娩的新生兒中，出生體重＜2 500 g共0例，2 500～2 999 g共 35例，3 000～3 499 g共 57例，3 500～4 000 g 68例，≥4 000 g共5例。經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的新生兒均無死亡，產(chǎn)婦也未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 持續(xù)性枕橫位和枕后位對產(chǎn)程及產(chǎn)婦的影響

持續(xù)性枕橫位和枕后位在臨產(chǎn)后以枕橫位或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆側(cè)方或后方，胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，影響內(nèi)源性縮宮素的釋放及反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮乏力[4-5]。且易導(dǎo)致第二產(chǎn)程胎頭下降延緩或胎頭下降停滯，延長產(chǎn)程，甚至滯產(chǎn)，從而加大產(chǎn)婦對分娩的心理顧慮與緊張情緒，喪失陰道分娩的信心，不愿配合，甚至出現(xiàn)哭鬧，喪失理智，拒絕陰道試產(chǎn)的情況。一旦產(chǎn)婦喪失自己分娩的信心，極度不配合，也易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力。

3.2 調(diào)整宮縮和屈髖是非常重要的環(huán)節(jié)

在充分評估，考慮能經(jīng)陰道分娩的前提下，應(yīng)迅速幫助產(chǎn)婦恢復(fù)陰道分娩的信心，使產(chǎn)婦主動配合，以恢復(fù)宮縮的極性及對稱性。若幫產(chǎn)婦重新建立分娩信心后仍未恢復(fù)有效宮縮，可給予靜滴小劑量縮宮素來調(diào)整宮縮。手轉(zhuǎn)胎頭前，囑產(chǎn)婦屈髖，屈髖可使腰骶段變直、脊柱彎曲度縮小，減小骨盆傾斜度、增加胎軸壓，使胎先露部充分借助肛提肌收縮力轉(zhuǎn)至枕前位。通過上述處理，可以糾正部分枕位異常。

3.3 適時手轉(zhuǎn)胎頭是提高陰道分娩率的關(guān)鍵

關(guān)于手轉(zhuǎn)胎頭的時機，有學(xué)者認(rèn)為宮口擴張7～8 cm為宜，有的認(rèn)為宮口擴張3～5 cm為宜[6]。筆者認(rèn)為當(dāng)宮口開5～6 cm為手轉(zhuǎn)胎頭的最佳時機。宮口過小，手指擺位受限，失敗率高。宮口過大，多易形成胎頭水腫、胎頭血腫合并胎頭嵌頓，手轉(zhuǎn)胎頭有可能失敗。由于持續(xù)性枕橫位和枕后位易造成產(chǎn)程進展緩慢或停滯，而產(chǎn)程進展緩慢或停滯可使胎頭先露部位軟組織長時間受到產(chǎn)道擠壓，出現(xiàn)胎頭水腫；或胎頭在產(chǎn)道中被擠壓，牽拉使骨膜下血管破裂，發(fā)生胎頭血腫；或在分娩過程中為了利于胎頭娩出，顱縫及顱骨輕度重疊使頭顱變形。所以說宮口過大過小均不適合胎頭旋轉(zhuǎn)術(shù)。

3.4 應(yīng)注意的事項

未破膜者應(yīng)先行破膜，已破膜者可在宮縮時上推胎頭前囟側(cè)，助其充分俯屈，解除枕額徑嵌頓使其以枕下前囟徑順利完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后自然分娩。上述措施無效，可在宮縮間歇將右手食指和中指伸入陰道內(nèi)，放好位置，在宮縮再次來臨后緩慢旋轉(zhuǎn)，一次不成，重復(fù)進行。切忌不可手法過于粗暴，急于求成。若雙頂徑已達坐骨棘及以下時，轉(zhuǎn)至枕前位有困難，亦可轉(zhuǎn)至正枕后位助產(chǎn)分娩。在手法旋轉(zhuǎn)胎頭時，應(yīng)密切注意胎心率變化，若發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫且S＜+3時，立即采取剖宮產(chǎn)分娩。持續(xù)性枕橫位、枕后位易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，在胎兒娩出后，應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血準(zhǔn)備。

有關(guān)處理持續(xù)性枕橫位、枕后位的報道比較多見，但多側(cè)重于單純的手轉(zhuǎn)胎頭，而忽略因胎位不正引起的繼發(fā)性宮縮乏力的處理，以及產(chǎn)婦屈髖的作用。持續(xù)性枕橫位、枕后位在調(diào)整宮縮下配以屈髖手轉(zhuǎn)胎頭，優(yōu)于單純的手轉(zhuǎn)胎頭，易于實施和掌握，能有效縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦痛苦，對胎兒損傷小，降低剖宮產(chǎn)率，效果明顯，值得推廣。

[1]邢進.中國剖宮產(chǎn)率居高不下，產(chǎn)婦怕吃苦醫(yī)院怕糾紛[N].鄭州晚報，2010-10-21.

[2]陳殿紅.709例頭位難產(chǎn)病例的診斷及處理 [J].中國婦幼保健，2011，26（16）：2534-2538.

[3]周日梅.助產(chǎn)技術(shù)在降低剖宮產(chǎn)率中的作用分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011， 8（34）： 48-49.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：192-195.

[5]胡玉芹，童春麗.徒手轉(zhuǎn)胎位處理頭位難產(chǎn)110例的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（28）：38-39.

[6]徐瑞紅.手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)糾正枕位異常663例臨床觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2010，37（20）：57.

Analysis of 165 cases about adjustment contraction and hip flexion with manual rotation of fetal head correcting persistent occipitotransverse position or occipitoposterlor position

LIU Xinmei1LIU Xinling2DANG Saili1
1.Department of Obstetrics and Gynecology,the Fifth Hospital of Xi'an City,Shaanxi Province,Xi'an 710082,China;2.Experimental Center,Medical College of Xi'an Jiaotong University,Shaanxi Province,Xi'an 710061,China

ObjectiveTo investigate the persistent occipitotransverse position or occipitoposterlor position in adjustment contraction and hip flexion of the clinical effect of manual rotation of fetal head.MethodsIn our courtyard from March 2010 to February 2012,165 cases of the clinical data of persistent occipitotransverse position or occipitoposterlor position in adjustment contraction and hip flexion with manual rotation of fetal head were retrospectively analyzed.ResultsAfter adjustment contraction and hip flexion with manual rotation of fetal head,165 maternals of persistent occipitotransverse position or occipitoposterlor position through the vagina after natural childbirth in 126 cases,tires suck midwifery 11 cases,the success rate of 83%;treated as described above invalid,cesarean section 28 cases,accounting for 17%.All newborns had no death,the maternal had no serious complications.ConclusionPersistent occipitotransverse position or occipitoposterlor position in adjustment contraction and hip flexion with manual rotation of fetal head can effectively shorten birth process,reduce maternal pain,on fetal damage,reduce the rate of cesarean section,clinical effect,is worth popularizing.

Persistent occipitotransverse position and occipitoposterlor position;Adjustment contraction;Flexion of the hip;Manual rotation of fetal head

R714

A

1673-7210（2012）08（a）-0044-02

劉新美（1976.2-），女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床實踐和研究工作；劉新領(lǐng)，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院實驗中心實驗員；黨賽利，西安市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，副主任醫(yī)師。

2012-03-27 本文編輯：郝明明）