陳盈盈 徐雅玲 朱冬梅

解放軍第八一醫(yī)院骨科，江蘇南京 200002

腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施的研究進(jìn)展

陳盈盈 徐雅玲 朱冬梅

解放軍第八一醫(yī)院骨科，江蘇南京 200002

目前手術(shù)是最有效的治療腰椎間盤突出癥的方法之一，本文對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后促進(jìn)康復(fù)措施的研究進(jìn)行了歸納和總結(jié)，研究顯示，術(shù)后科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施可提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。同時(shí)本研究也以期為國(guó)內(nèi)相關(guān)研究提供依據(jù)。

腰椎間盤突出癥；康復(fù)鍛煉；護(hù)理干預(yù)

從而提高患者生活質(zhì)量。而目前臨床上對(duì)患者術(shù)后的最佳康復(fù)訓(xùn)練的措施還沒有達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)近期腰椎間盤突出癥術(shù)后促進(jìn)康復(fù)措施的研究進(jìn)行了回顧，現(xiàn)綜述如下：

1 腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)鍛煉的意義

1.1 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后療效，降低復(fù)發(fā)率

1.1.1 腰椎間盤突出癥手術(shù)治療過程中手術(shù)技巧至關(guān)重要，但術(shù)后康復(fù)鍛煉,無疑對(duì)手術(shù)的成功有著重要的輔助作用。康復(fù)鍛煉可促進(jìn)全身及局部血液循環(huán)，有利于傷口愈合，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率[2]。

1.1.2 術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)手術(shù)效果顯得尤為重要，鍛煉是為了盡可能多地恢復(fù)脊柱的功能，以減少功能障礙和疼痛的危險(xiǎn)?？祻?fù)鍛煉可減輕手術(shù)局部水腫，通過改進(jìn)肌肉的功能狀態(tài)和強(qiáng)度，控制末梢肌肉泵來調(diào)節(jié)細(xì)胞間質(zhì)的流體靜壓，從而達(dá)到減輕組織水腫的效果[3]。運(yùn)動(dòng)增加了對(duì)腰椎神經(jīng)根的牽拉，減少了神經(jīng)根周圍瘢痕組織的粘連固定，增加了神經(jīng)根的活動(dòng)范圍，減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫[4]?？稍黾踊蚧謴?fù)腰椎運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的水平面運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)背伸肌和韌帶力量的增強(qiáng)，改善脊柱的支持作用，以獲得維持脊柱相對(duì)穩(wěn)定性靈活性，達(dá)到減輕和消除腰腿疼痛的目的。

1.1.3 術(shù)后采取腰腹肌群的功能鍛煉，加強(qiáng)了肌肉的力量，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，通過完善腰椎的主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)的功能來緩解術(shù)后癥狀，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[5]。1.2促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量

術(shù)后康復(fù)鍛煉可以有效地緩解術(shù)后疼痛，長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)患者的身體健康和心理健康均有益。住院天數(shù)少，休假天數(shù)少，盡早進(jìn)行康復(fù)可以有效減少患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者可以早日返回工作崗位，回歸社會(huì)[6]。

2 促進(jìn)康復(fù)的干預(yù)措施

2.1 術(shù)后體位

術(shù)畢返回病房后臥硬板床4～6 h，以達(dá)到壓迫止血的作用。6 h后可協(xié)助患者進(jìn)行軸線翻身，勿扭曲，保持腰椎的穩(wěn)定。側(cè)臥時(shí)，背墊軟枕保持45°臥位。每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，預(yù)防壓瘡。

2.2 病情觀察

2.2.1 密切觀察生命體征的變化，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.2 由于腰椎后路髓核摘除術(shù)術(shù)中可能損傷馬尾神經(jīng)或腰脊神經(jīng)根或術(shù)后水腫壓迫，因此，術(shù)后要求嚴(yán)密觀察，術(shù)后72 h內(nèi)每15～30分鐘監(jiān)測(cè)雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能[7]。

2.2.3 密切觀察切口及引流液的顏色、性質(zhì)、量，保持引流管在位、通暢。切口敷料的干潔程度是早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的關(guān)鍵，若引流液的量明顯增多，顏色淡黃，可確診為腦脊液漏。則應(yīng)抬高床尾,拔出引流管，必要時(shí)加密縫合，局部加壓包扎[8]。

2.3 心理干預(yù)

腰椎間盤突出癥患者由于長(zhǎng)期受腰腿痛的折磨，喪失了對(duì)治療的信心，容易產(chǎn)生不同程度的抑郁癥狀，同時(shí)患者大多存在緊張與焦慮的心理，這些都將影響術(shù)后療效。所以及時(shí)了解患者的病情和心理變化，有針對(duì)性地采取護(hù)理干預(yù)措施，消除患者的心理問題尤為重要。經(jīng)過細(xì)致耐心多次的溝通等心理疏導(dǎo)使患者解除緊張狀態(tài)，能以樂觀的心態(tài)接受手術(shù),并配合醫(yī)師的治療，最終取得滿意效果[9]。同時(shí)針對(duì)性地向患者介紹腰椎間盤突出癥疾病的特點(diǎn)，使患者了解疾病的知識(shí)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心并能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.4合理飲食、飲水干預(yù)

術(shù)后給予飲食指導(dǎo)，有利于減輕腹脹、便秘、尿潴留等并發(fā)癥癥狀，加快康復(fù)速度，減少患者臥床時(shí)間[10]。具體措施如下：

2.4.1 飲食結(jié)構(gòu)合理：術(shù)后早期宜進(jìn)食清淡、易消化，避免進(jìn)食辛辣、刺激的食物，忌煙酒。進(jìn)食蔬菜、水果等富含維生素的食物，防止便秘；補(bǔ)充適量的鈣劑和維生素D，以防骨質(zhì)疏松，盡量少食醋，攝入過多的醋能使機(jī)體脫鈣和軟化骨骼[11]；合理攝入飲食，避免由于營(yíng)養(yǎng)過剩而致體重增加。指導(dǎo)患者控制體重是促進(jìn)康復(fù)并保持健康的必要措施[12]。

2.4.2 飲水干預(yù)：指導(dǎo)患者多飲水，尤其餐前飲水。人體上半身重量的75%由椎間盤核中的水支撐，水不僅承載著體重的壓力，還承受著肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)的拉力，也是所有關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑劑；人體大部分關(guān)節(jié)之間都有斷斷續(xù)續(xù)的真空，水在真空中悄無聲息地循環(huán)流動(dòng)，只有攝入足夠的水，配合各種腰椎運(yùn)動(dòng)，在椎間盤里制造出斷斷續(xù)續(xù)的真空，可有效避免椎間盤干燥并呈纖維化，減輕腰腿痛[13]。同時(shí)多飲水，保持腸道糞便中的水分，以利于通便，預(yù)防由于術(shù)后活動(dòng)減少等原因造成的便秘。

2.5 康復(fù)鍛煉

2.5.1 雙下肢肌力訓(xùn)練：術(shù)后平臥6 h，待麻醉消失后可以在鎮(zhèn)痛藥輔助和護(hù)理人員協(xié)助下指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，可以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后1 d教會(huì)患者股四頭肌功能鍛煉的方法，以幫助恢復(fù)長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的肌力下降，為患者下床行走做好準(zhǔn)備。

2.5.2 直腿抬高訓(xùn)練：腰椎間盤突出癥術(shù)后早期直腿抬高訓(xùn)練可減少神經(jīng)根周圍血腫壓迫和粘連，顯著提高手術(shù)效果,是一種實(shí)用經(jīng)濟(jì)有效的辦法[14]。腰椎間盤突出癥術(shù)后1 d直腿抬高運(yùn)動(dòng)角度＞30°，維持10 s，每天3組，每組20次后能有效地防止神經(jīng)根粘連，緩解術(shù)后疼痛，提高手術(shù)效果[15]?；顒?dòng)量由小到大循序漸進(jìn)，每日逐漸增加直腿抬高的幅度，雙腿交替進(jìn)行。但抬腿次數(shù)不宜過多，以免神經(jīng)根局部摩擦導(dǎo)致水腫加重,而加重疼痛，可以在抬高達(dá)到一定度數(shù)后維持2～3 min[16]。

2.5.3 屈膝屈髖鍛煉：術(shù)后第2、3天在仰臥位一側(cè)伸直膝髖關(guān)節(jié)，屈曲另一側(cè)膝髖關(guān)節(jié)做屈髖90°的伸膝練習(xí)，每天分別作 40～50 次[17]。

2.5.4 腰背肌功能鍛煉：系統(tǒng)的腰背肌功能鍛煉對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的功能恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用。進(jìn)行加強(qiáng)腰背肌力量和改善腰腿功能的鍛煉，可增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，糾正腰部不良姿勢(shì)，治療和防止肌肉萎縮[18]。術(shù)后第7天開始從“頭、雙肩、雙足五點(diǎn)支撐”逐漸過渡到“頭、雙足三點(diǎn)支撐式”，指導(dǎo)患者帶腰圍及上下床的方法：在床上側(cè)身戴好腰圍→側(cè)臥→雙腳放于床沿、下垂→雙手用力撐起上身→坐起→站起。并進(jìn)行糾正腰椎姿勢(shì)。2周后俯臥四肢伸直，向背部伸展（飛燕式），對(duì)于高齡患者、肥胖患者、多間隙手術(shù)者，應(yīng)推遲腰背肌功能鍛煉的時(shí)間，如患者感到疲勞或病情惡化，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間[19]。術(shù)后3周以后，戴腰圍下床行走，繼續(xù)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，進(jìn)行腰背肌的鞏固鍛煉，教會(huì)患者蹬腿、踢腿、伸展、慢跑和游泳。

2.6 康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng)

2.6.1 采取有效止痛措施：術(shù)后疼痛是影響患者早期康復(fù)鍛煉的最大障礙，術(shù)后注意觀察患者對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，因勢(shì)利導(dǎo)，調(diào)解患者情緒，分散其注意力。對(duì)可用可不用止痛劑的患者，要講述止痛藥易成癮的道理，通過心理效應(yīng)啟動(dòng)其體內(nèi)“抗痛系統(tǒng)”，達(dá)到消除或減輕疼痛的目的[20]。

2.6.2 結(jié)合臨床設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練醫(yī)療體操路徑：應(yīng)用醫(yī)療體操路徑指導(dǎo)腰椎間盤突出癥術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、流程化；術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練方法及頻率設(shè)計(jì)為康復(fù)訓(xùn)練醫(yī)療體操路徑表[21]。術(shù)后根據(jù)當(dāng)日醫(yī)療體操路徑的內(nèi)容，利用圖片指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練并要求達(dá)到規(guī)定的幅度和次數(shù)，及時(shí)糾正不到位的動(dòng)作，使康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容細(xì)化到術(shù)后每一天，對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練做到定時(shí)、定量、定質(zhì)、定人[22]。

2.6.3 發(fā)揮親戚朋友的支持作用：親戚朋友的支持可以監(jiān)督、幫助那些不安心治療的患者嚴(yán)格按照康復(fù)要求治療、鍛煉和休息[23]。

2.7 出院宣教

一般術(shù)后拆線后可以出院，出院時(shí)要認(rèn)真進(jìn)行出院宣教。

2.7.1 以臥床休息為主，合理的睡床應(yīng)該是仰臥位保持腰椎生理前凸，側(cè)臥時(shí)不可使脊柱側(cè)彎，睡在加厚的平板床上符合生理狀態(tài)。

2.7.2 戴腰圍下床活動(dòng)6個(gè)月，臥床時(shí)去除腰圍。

2.7.3 繼續(xù)進(jìn)行直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。

2.7.4 教會(huì)患者日常生活和工作中應(yīng)保持正確的姿勢(shì)，勿突然扭動(dòng)腰部，避免腰部負(fù)重。

2.7.5 根據(jù)四季的氣候變化，要注意腰背部及下肢的保暖，以免受涼。

2.7.6 避免久坐，如果需長(zhǎng)時(shí)間坐位，可以每隔一段時(shí)間起來活動(dòng)以緩解對(duì)椎間盤的壓力。

2.7.7 適當(dāng)?shù)乜刂企w重。

2.7.8 適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行體育鍛煉如游泳。

2.8 跟蹤隨訪

出院前向患者發(fā)放聯(lián)系卡，卡上有醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系電話、復(fù)查的時(shí)間。建立反饋本，以便出院后的跟蹤隨訪，登記患者來電、回院復(fù)查的時(shí)間及情況。在患者出院1周后主動(dòng)去電或去函，提醒并詢問患者病情，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者出院時(shí)的情況及出院后病情變化,在功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)量、飲食、誘因等方面給予針對(duì)性的指導(dǎo)，對(duì)腰椎間盤突出癥患者的康復(fù)起到促進(jìn)作用[24]。

3 小結(jié)

很多學(xué)者對(duì)于腰椎間盤突出癥術(shù)后予以科學(xué)合理的促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理干預(yù)措施的重要性和必要性已成共識(shí)，并做了大量的研究，其中術(shù)后體位、病情觀察和心理干預(yù)是主要內(nèi)容，術(shù)后功能鍛煉是康復(fù)的最重要的部分?？茖W(xué)的護(hù)理干預(yù)措施是術(shù)后滿意療效的保證，而哪些干預(yù)措施是最有效的，有待更多的實(shí)驗(yàn)性研究和循證醫(yī)學(xué)來驗(yàn)證。

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Research progress of postoperative rehabilitation nursing measures of LDH

CHEN Yingying XU Yaling ZHU Dongmei
Department of Orthopedics,the 81st Hospital of PLA,Jiangsu Province,Nanjing 200002,China

Operation is currently one of the most effective ways of treating Lumbar disc herniation (LDH).In this paper,research of the Postoperative rehabilitation nursing measures of LDH are carried out and summarized.Recent evidence has showed that scientific nursing interventions can improve the success rate of surgery,and promote early rehabilitation of patients.At the same time,this study can provide the basis for the relevant researches in China.

Lumbar disc herniation;Rehabilitation exercises;Nursing intervention腰椎間盤突出癥是臨床一種常見病、多發(fā)病，臨床上以腰腿疼痛為主要癥狀。因其病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了患者的日常工作和生活。隨著手術(shù)的廣泛開展，術(shù)后部分患者仍殘留有腰部、臀部或下肢的疼痛。加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練治療是解決此類問題的關(guān)鍵措施之一[1]。術(shù)后通過科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉可防止神經(jīng)根粘連，促進(jìn)肢體神經(jīng)、肌肉的功能恢復(fù)，提高手術(shù)成功率，預(yù)防腰背肌萎縮綜合征，減少臥床并發(fā)癥、縮短康復(fù)的時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，

R681.5

A

1673-7210（2012）08（a）-0034-03

2012-03-21 本文編輯：谷俊英）