黃鳳珠 程潔曼

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救及護(hù)理

黃鳳珠①程潔曼①

目的：探討重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救成功的護(hù)理體會。方法：2008年6月-2011年12月筆者所在醫(yī)院急診科共收治28例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，其中有5例患者因呼吸衰竭在院前已行經(jīng)口氣管插管后，接回院進(jìn)行搶救。入院后立即給予保持呼吸道通暢、高流量吸氧、呼吸機(jī)輔助通氣、密切心電監(jiān)護(hù)、合理使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑、徹底洗胃及積極有效的護(hù)理措施，病情穩(wěn)定后送入ICU行血液灌流等進(jìn)一步治療。結(jié)果：26例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治成功，治愈出院，死亡2例，搶救成功率92.8%。結(jié)論：對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者給予積極搶救，分秒必爭，分工配合，及時有效的綜合治療及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。

有機(jī)磷農(nóng)藥； 重度中毒； 搶救； 護(hù)理

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是我國目前發(fā)生率最高的急性中毒之一，重癥病死率高，可達(dá)30%~60%[1]，主要致死原因為肺水腫、休克、腦水腫、呼吸肌麻痹等，若不及時采取有效的搶救措施，隨時會導(dǎo)致患者死亡。因此，在及早采取有效的救治措施的同時給予精心的護(hù)理，能顯著提高搶救的成功率[2]。本文將筆者所在科2008年6月-2011年12月收治的28例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院急診科2008年6月-2011年12月共收治28例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，其中男性6例，女性22例，年齡16~92歲，平均年齡(43±6)歲?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥量為50~250 ml，發(fā)病至就診時間20 min~3.5 h，主要臨床表現(xiàn)為神志不清、面色蒼白、大汗淋漓、伴有濃烈的大蒜味、雙側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小且對光反射消失，其中5例中毒患者呼吸淺慢，4~5次/min，大便失禁，口腔、鼻腔有大量分泌物，兩肺可聞及濕性啰音，膽堿酯酶活力值30%以下。

1.2 方法 患者入院后立即清理口、鼻腔的分泌物，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，行氣管插管患者接呼吸機(jī)輔助通氣，維持SpO295%以上，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，注意血壓及心率的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常立即給予對癥治療。建立兩條以上靜脈通道，迅速清除毒物，脫去污染的衣服，使用自動洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃，持續(xù)洗胃至胃液澄清無味止，并留置胃管以定期沖洗，按醫(yī)囑反復(fù)靜脈注射5 mg阿托品，每隔5 min注射1次，0.5 g膽堿酯酶復(fù)活劑(解磷定或氯磷定)稀釋后靜脈注射，1.0 g膽堿酯酶復(fù)活劑(解磷定或氯磷定)加入5%葡萄糖500 ml緩慢滴注。導(dǎo)尿引出尿液，做好基礎(chǔ)護(hù)理。病情穩(wěn)定后送入ICU作血液灌流等進(jìn)一步治療。

1.3 護(hù)理

1.3.1 洗胃 洗胃是搶救口服中毒患者最直接、最快捷的急救護(hù)理措施，能否充分徹底清除胃內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥將直接影響搶救的成功率[3]。采用自動洗胃機(jī)洗胃，每次進(jìn)胃液體量約400 ml，洗胃液溫度為30~35 ℃，洗胃時將患者頭偏向一側(cè)，以免洗胃液溢出誤入氣管內(nèi)，在洗胃過程中，每3次“進(jìn)胃、出胃”后即停機(jī)，胃管脫離洗胃機(jī)后，接灌洗器反復(fù)抽空胃內(nèi)容物，再接上洗胃機(jī)洗胃，如此反復(fù)，直至洗出液為澄清無味止，洗胃后從胃管注入甘露醇導(dǎo)瀉，留置胃管作定期沖洗。洗胃時，遵循“先出后入，快入快出，出入相當(dāng)”的原則。護(hù)士要密切觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生，行氣管插管患者，在洗胃過程中，注意觀察氣管插管距門齒的長度(20~23 cm)，防止氣管插管的脫出或插入太深。

1.3.2 建立靜脈通道 接診患者后立即建立至少兩條靜脈通道，選用靜脈留置針穿刺，一條供阿托品靜脈注射，另一條供膽堿酯酶復(fù)活劑(氯磷定或解磷定)靜脈滴注。阿托品作為副交感神經(jīng)拮抗劑，能拮抗體內(nèi)過量的乙酰膽堿，迅速解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒蕈堿樣癥狀，并通過血腦屏障興奮呼吸中樞。應(yīng)用原則為早期、適量及反復(fù)使用，劑量宜先大后小，重復(fù)給藥的間隔時間應(yīng)先短后長，增大劑量時要快，而撤藥應(yīng)緩慢[4]。

1.3.3 密切觀察病情的變化 (1)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，保持呼吸道通暢，吸痰，高流量吸氧，行氣管插管患者接呼吸囊輔助呼吸或接呼吸機(jī)輔助通氣，維持SpO295%以上，維持呼吸功能，為維持有效的血液循環(huán)及解毒藥物的使用贏得寶貴的時間。(2)在使用阿托品過程中，密切觀察患者的意識、瞳孔、心率、體溫、呼吸、血壓、皮膚干燥程度及呼吸道分泌物等變化；觀察患者有無達(dá)到阿托品化或有無阿托品中毒的征象，觀察是否有“反跳現(xiàn)象”及“中間綜合征”等發(fā)生。(3)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征及SpO2，觀察尿量，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。

1.3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 (1)清潔皮膚及頭發(fā)，立即脫去患者的衣服，用清水行床上浴及清洗頭發(fā)，大便失禁者將糞便清理干凈，保持患者臀部皮膚干爽，防止農(nóng)藥經(jīng)皮膚吸收導(dǎo)致再次中毒。(2)留置導(dǎo)尿管，使用阿托品對抗有機(jī)磷中毒產(chǎn)生的M樣作用，容易造成尿潴留，在無菌操作下行留置尿管并記錄尿量。(3)口腔護(hù)理，洗胃后進(jìn)行1次口腔沖洗，用10 ml注射器將清水注入口腔，并用吸痰管輕柔吸出，反復(fù)3次，再用生理鹽水棉球行口腔護(hù)理。每天口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔濕潤，防止口腔感染。

2 結(jié)果

本組28例患者，26例經(jīng)積極救治及精心護(hù)理，各項指標(biāo)正常，治愈出院，治愈率92.8%；2例死亡患者中，1例因年齡偏大92歲，1例因服毒量大，發(fā)現(xiàn)不及時，院前行氣管插管接回院進(jìn)行積極的搶救，也未能挽救生命，死亡率7.2%。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情危重，變化快，如果發(fā)現(xiàn)不及時，造成吸量太大，膽堿酯酶活力老化，短時間內(nèi)難以恢復(fù)，患者如果不能及時救治，則往往會導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭、肺水腫、氣管痙攣等并發(fā)癥而死亡[5]。因此，中毒后給予積極搶救，有呼吸肌麻痹者及早行氣管插管，接呼吸囊或呼吸機(jī)輔助通氣，維護(hù)有效的循環(huán)和呼吸功能；徹底洗胃，清除毒物；合理應(yīng)用膽堿能受體拮抗藥和膽堿酯酶復(fù)能劑及功能衰竭的綜合治療；密切觀察病情和加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，分秒必爭，分工配合，挽救生命。本組搶救成功率92.8%，取得了令人滿意的效果。

[1] 徐志坤，王峰.45例重度有機(jī)磷中毒療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(11):1011-1012.

[2] 尚守之.28例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷救治體會[J].山東醫(yī)學(xué)，2007，47(26):129-130.

[3] 李萍.39例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的臨床觀察與護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2005，21(6B):32.

[4] 榮美華，閔祥蘭，夏愛娟，等.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理對策[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，32(11):1563.

[5] 賈大紅，何紅英.243例有機(jī)磷中毒患者的急救與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，24(11):3045-3046.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.032

①廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院 廣東 珠海 519070

黃鳳珠

2012-05-08) (本文編輯：李靜)