洪衛(wèi) 陳惠英 徐柒華

晶狀體玻璃體切除術(shù)后懸吊式人工晶狀體植入術(shù)療效觀察

洪衛(wèi)①陳惠英①徐柒華①

目的：探討晶狀體玻璃體切除術(shù)后懸吊式人工晶狀體植入術(shù)的技巧及療效。方法：對(duì)17例(17眼)晶狀體玻璃體切除術(shù)后患者行懸吊式人工晶狀體植入，其中一期植入7例，二期植入10例，探討手術(shù)技巧、療效及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3~6個(gè)月。結(jié)果：17例均一次懸吊成功，術(shù)后人工晶體正位。2例玻璃體腔積血，1例角鞏膜切口漏，3例一過性高眼壓。17眼最終視力明顯提高。結(jié)論：晶狀體玻璃體切除術(shù)后懸吊式人工晶狀體植入術(shù)安全有效，應(yīng)注意術(shù)中技巧，一期手術(shù)應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。

晶狀體玻璃體切除； 懸吊式人工晶狀體

隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的不斷提高，一些復(fù)雜的眼外傷通過晶狀體玻璃體切除得到了有效治療。許多晶狀體玻璃體切除術(shù)后不能直接植入普通后房型人工晶狀體，懸吊式人工晶狀體植入為提高術(shù)后視力提供了比較理想的方法。2010年1月-2011年12月，筆者所在醫(yī)院對(duì)晶狀體玻璃體切除術(shù)后無晶狀體眼行后房型懸吊式人工晶狀體植入，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例(17眼)，均為單眼。其中男13例，女4例，年齡34~74歲，平均55.8歲，均為外傷后行晶狀體玻璃體切除術(shù)。閉合性鈍傷致晶狀體全脫位12例，其中1例合并視網(wǎng)膜脫離。角鞏膜穿通傷、外傷性白內(nèi)障、眼內(nèi)異物5例，其中3例合并眼內(nèi)炎。一期手術(shù)7例，為閉合性鈍傷致晶狀體全脫位。其余10例均為二期手術(shù)。術(shù)后隨訪3~6個(gè)月。

1.2 一期手術(shù)的條件及準(zhǔn)備 (1)均為閉合性鈍傷致晶狀體全脫位；(2)術(shù)前前房角檢查無明顯損傷；(3)術(shù)前眼壓正常；或眼壓<30 mm Hg，經(jīng)局部降眼壓治療能控制至正常范圍；(4)術(shù)前擴(kuò)瞳三面鏡檢查周邊視網(wǎng)膜無裂孔或脫離；(5)術(shù)前矯正視力有明顯提高；(6)人工晶狀體度數(shù)采用雙眼測量，以避免脫位晶狀體干擾造成誤差；(7)術(shù)中檢查周邊視網(wǎng)膜無裂孔或脫離。若術(shù)前眼壓控制不佳或術(shù)中發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜有裂孔或脫離，均改做二期懸吊式人工晶狀體植入。

1.3 二期手術(shù)的時(shí)機(jī) (1)閉合性損傷，晶狀體玻璃體切除術(shù)中如有視網(wǎng)膜裂孔或脫離行光凝6個(gè)月后手術(shù)；(2)開放性損傷，合并眼內(nèi)異物、眼內(nèi)炎等晶狀體玻璃體切除術(shù)10個(gè)月后手術(shù)。術(shù)前眼部詳細(xì)檢查，眼壓、前房角正常，眼底視網(wǎng)膜良好，矯正視力明顯提高。雙眼對(duì)比測量出所需人工晶狀體度數(shù)。

1.4 縫線和人工晶狀體 縫線：Alcon 10-0聚丙烯雙針線(一直長針，一短彎針)。人工晶狀體：Alcon雙線孔懸吊式人工晶狀體，直徑7 mm，材料PMMA。

1.5 手術(shù)方法 (1)一期懸吊式人工晶狀體植入手術(shù)：采用標(biāo)準(zhǔn)三通道切口，左眼灌注口取顳下方，右眼灌注口取鼻下方，完成晶狀體玻璃體切除術(shù)后，檢查周邊視網(wǎng)膜情況，無裂孔及脫離，輕度變性區(qū)周圍激光光凝?？p線關(guān)閉顳上、鼻上兩切口，保持玻璃體腔持續(xù)灌注。(2)二期懸吊式人工晶狀體植入手術(shù)：所有患者常規(guī)于角膜緣5點(diǎn)處前房穿刺，用玻璃體手術(shù)中4 mm灌注管置于前房持續(xù)灌注。(3)作以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，結(jié)膜切口長8 mm，8點(diǎn)方位亦作以穹窿為基底的結(jié)膜切口，在2點(diǎn)、8點(diǎn)各做以角鞏緣為基底的小三角形板層鞏膜瓣，用聚丙烯線長針從8點(diǎn)瓣下角鞏緣后1.5 mm穿入眼內(nèi)至瞳孔區(qū)，用1 ml注射針頭作為引針從對(duì)側(cè)2點(diǎn)瓣下角鞏緣后1.5 mm穿入眼內(nèi)，在瞳孔區(qū)將帶線長針頭引入1 ml針頭腔內(nèi)后2點(diǎn)引出。作上方角鞏緣切口7 mm長，用隧道刀向前分離至透明角膜內(nèi)側(cè)1 mm，穿刺入前房并擴(kuò)大至7 mm，從上方切囗勾出縫線，剪斷后分別固定在人工晶狀體兩個(gè)襻的線孔內(nèi)，將人工晶狀體植入睫狀溝，拉緊縫線調(diào)節(jié)人工晶狀體位置見居中后，線結(jié)固定于鞏膜瓣下。(4)10-0線縫合角膜切口，拔出灌注頭并縫線關(guān)閉鞏膜切口及結(jié)膜切口，檢查眼壓，若眼壓偏低，前房注入適量濾過空氣，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后隨診3~6個(gè)月。17例均一次懸吊成功，擴(kuò)瞳檢查無人工晶狀體明顯偏斜病例。術(shù)后裸眼視力較術(shù)前明顯提高，達(dá)0.2~0.8。影響術(shù)后視力的主要原因是角膜散光及外傷性視網(wǎng)膜病變。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后2眼出現(xiàn)玻璃體腔積血，保守治療7~14 d完全吸收，視力恢復(fù)。術(shù)后第2天1例低眼壓，B超檢查存在局限性脈絡(luò)膜脫離，觀察為切口漏引起，行切口密閉縫合，同時(shí)前房內(nèi)注入適量濾過空氣，眼壓恢復(fù)正常，對(duì)癥治療3 d脈絡(luò)膜復(fù)位。3眼術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)一過性高眼壓，局部降眼壓治療，3 d均恢復(fù)正常。

3 討論

許多復(fù)雜的眼外傷，如眼內(nèi)異物、眼內(nèi)炎、晶狀體脫位等通過玻璃體晶狀體切除手術(shù)，不僅保留住眼球，而且為視力功能恢復(fù)提供了可能。由于晶狀體被完全切除，后房型人工晶狀體便不能正常植入，而懸吊式后房型人工晶狀體為晶狀體玻璃體切除術(shù)后的無晶狀體眼提供了復(fù)明的機(jī)會(huì)。后房型人工晶狀體位于瞳孔后方，處于生理位置，光學(xué)效果好，物像放大率僅1%~2%，對(duì)眼內(nèi)組織(角膜、虹膜、前房角)損傷程度小，不干擾瞳孔的正常生理活動(dòng)，對(duì)房水的前后交通無影響。因此，后房型人工晶狀體囊袋內(nèi)植入被認(rèn)為是迄今矯正無晶狀體眼屈光異常的最理想方法[1-2]。懸吊式后房型人工晶狀體借助聚丙烯縫線的力量固定在睫狀溝內(nèi)，外傷后即使眼前段狀況較差也能植入眼內(nèi)，有效提高視力。

閉合性眼外傷致晶狀體全脫位合并視網(wǎng)膜裂孔或脫離，或開放性眼外傷，特別是存在眼內(nèi)異物、眼內(nèi)炎患者，晶狀體玻璃體切除術(shù)后只能行二期懸吊式人工晶狀體植入。但晶狀體玻璃體切除術(shù)后由于前后段溝通，二期手術(shù)行人工晶狀體植入時(shí)，眼內(nèi)液瞬間迅速溢出眼外造成眼內(nèi)壓急劇下降，容易導(dǎo)致眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離及眼球變形等嚴(yán)重并發(fā)癥，使縫線固定難度增大[3-5]。因此，術(shù)中維持眼內(nèi)外壓力動(dòng)態(tài)平穩(wěn)是手術(shù)的關(guān)鍵。采用5點(diǎn)處角膜緣前房穿刺，用玻璃體手術(shù)中4 mm灌注管置于前房持續(xù)灌注，根據(jù)眼內(nèi)壓變化調(diào)節(jié)灌注液高度，使眼內(nèi)壓相對(duì)穩(wěn)定，可減少急劇低眼壓引起的并發(fā)癥。

閉合性眼鈍傷致晶狀體全脫位，若前房角無明顯損傷，眼壓控制正常，視網(wǎng)膜良好者，可一期植入懸吊式人工晶狀體，其優(yōu)點(diǎn)：(1)減少二期手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(2)避免二期手術(shù)造成的再損傷及感染幾率；(3)減少二期手術(shù)可能的并發(fā)癥；(4)若術(shù)中睫狀體損傷致眼內(nèi)出血，可以通過灌注壓作用止血，玻璃體腔積血可以經(jīng)灌注液沖洗去除。

本組2例術(shù)后玻璃體腔積血，與術(shù)中睫狀體損傷有關(guān)，術(shù)后僅囑患者半臥位休息，積血1~2周吸收，眼底清晰，視力恢復(fù)，達(dá)到或超過術(shù)前矯正視力。因?yàn)椴Ａw腔為房水填充，循環(huán)快，促進(jìn)血吸收藥物亦很快吸收。1例由于切口漏發(fā)生低眼壓脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)再次切口密閉縫合后眼壓恢復(fù)正常。為防止術(shù)后切口漏、低眼壓，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)切口采用隧道切口，內(nèi)切口達(dá)到透明角膜內(nèi)約1 mm；(2)手術(shù)結(jié)束前前房內(nèi)注入少量濾過空氣保證前房形成良好，同時(shí)角內(nèi)切口處注入適量黏弾劑使切口更好閉合。

人工晶狀體偏斜是手術(shù)主要并發(fā)癥之一[6]。為防止出現(xiàn)人工晶狀體偏斜，筆者的主要措施是：(1)晶狀體玻璃體切除時(shí)，不殘留晶狀體囊膜，玻璃體基底部及平坦部玻璃體盡可能切除干凈，避免囊膜及玻璃體殘留引起增殖性病變致人工晶體偏斜；(2)通過利用Landers接觸鏡架來確定縫線固定鐘點(diǎn)，縫線固定點(diǎn)在角鞏緣后1.5 mm，確保固定位置對(duì)稱；(3)結(jié)扎縫線時(shí)張力恰當(dāng)，線結(jié)于鞏膜瓣下后要縫合鞏膜瓣，防止線頭暴露、松動(dòng)；(4)采用對(duì)側(cè)1 ml注射針頭作引針，保證鞏膜穿刺一次到位并位置準(zhǔn)確，減少多次穿刺造成的損傷。

總之，后房型懸吊式人工晶狀體植入治療晶狀體玻璃體切除術(shù)后無晶狀體眼為視力恢復(fù)，提供了安全、有效的治療。術(shù)中穩(wěn)定的內(nèi)眼壓和熟練的手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。一期懸吊式人工晶狀體植入手術(shù)應(yīng)注意手術(shù)適應(yīng)證。

[1] 李紹珍．眼科手術(shù)學(xué)[M].第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：393．

[2] 劉英奇，趙亮.現(xiàn)代眼科學(xué)[M]．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1996：1211．

[3] 盧奕，褚仁遠(yuǎn)，周行濤，等．晶狀體玻璃體切除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入三聯(lián)或多聯(lián)手術(shù)[J]．中華眼科雜志，2000，36(2)：98-100．

[4] 龍崇德，聞祥根，林曉峰，等．玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)灌注下二期人工晶狀體襻固定術(shù)[J]．中國實(shí)用眼科雜志，2002，20(5)：362-364．

[5] 陳章明，揚(yáng)奇志，趙艷霞，等．前房灌注下行玻璃體切除術(shù)后無晶狀體眼二期人工晶狀體縫線固定術(shù)[J]．航空航天醫(yī)學(xué)，2005，16(4)：24-25．

[6] 李春賀，劉麗梅．后房型人工晶狀體懸吊固定術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國實(shí)用眼科雜志，2010，28(8)：807-809．

The Effects of Suspended Intraocular Lens ( IOL ) Implantation after Lensectomy and Vitrectomy

/HONG Wei，CHEN Hui-ying，XU Qi-hua.

Objective：To explore the skills of operations and it’s curative effect of suspended intraocular lens (IOL) implantation after lensectomy and vitrectomy.Method:Suspended intraocular lens were implanted into 17 cases 17 eyes after lensectomy and vitrectomy. 7 eyes were primary implanted and 10 eyes were secondary implanted，To explore the skills of the operations，the operative effects and the postoperative complications.All the cases were followed up 3~6 months.Result:All the eyes were successful in suspension once，The position of IOL was normal，2 cases happened vitreous chamber hemorrhage，1 case happened corneoscleral leakage，3 cases happened transitionally increased tension.The vision of 17 cases rasied obviously.Conclusion:The implantation of suspended IOL are safe and effective ways after lensectomy and vitrectomy.Some skills are used during the operation，The operative adaptations are controlled on primary implanted.

Lensectomy and vitrectomy； Suspended intraocular Lens

The People’s Hospital of Jiangyin，Jiangyin 214400，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):030-031

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.016

①江蘇省江陰市人民醫(yī)院 江蘇 江陰 214400

洪衛(wèi)

2012-04-10) (本文編輯：連勝利)