吳少紅 歐陽花 鐘美嵐

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 廣東河源 517000)

纖維支氣管鏡直視下早期行支氣管肺泡灌洗治療創(chuàng)傷小、重復(fù)性及可控性強,可徹底清除氣道分泌物[1],又可有效地控制感染。但纖支鏡灌洗術(shù)是一項有創(chuàng)的侵入性操作,有些患者因恐懼而拒絕或是配合不到位影響檢查效果。我們通過加強纖支鏡灌洗前和灌洗中的護(hù)理以及術(shù)后的觀察,取得了良好的效果。我院自2008年12月至2011年5月,治療嚴(yán)重肺部感染50例,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例,其中男性30例,女性20例,年齡24～68歲,平均46.2歲。既往均無呼吸系統(tǒng)慢性疾病史。原發(fā)病分別為腦血管疾病4例,腦外傷2例,安眠藥中毒3例,胸腹部手術(shù)后4例。

1.2 方法

1.2.1 纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的適應(yīng)證和禁忌證 本組病例根據(jù)手術(shù)患者實際情況,特列出適應(yīng)證：①機械通氣者氣道壓力持續(xù)>45mmHg;②氧濃度40%～50%(或氧流量5L/min)條件下,指端血氧飽和度持續(xù)<90%,PaO2<60mmHg;③胸部X線提示肺不張或嚴(yán)重肺部感染,可為單側(cè)或雙側(cè),單發(fā)或多發(fā);④兩肺可聞及中量以上濕啰音或哮鳴音;⑤經(jīng)常規(guī)吸痰、霧化及抗感染治療24h不能好轉(zhuǎn)者。禁忌證：①嚴(yán)重心律紊亂及休克;②嚴(yán)重左心功能衰竭;③有明顯的出血傾向或存在活動性出血;④嚴(yán)重的低氧血癥;⑤合并心肌梗死或肺栓塞;⑥麻醉藥物過敏。

1.2.2 護(hù)理 (1)術(shù)前護(hù)理 護(hù)理人員要充分了解適應(yīng)癥全面掌握患者病史,排除禁忌證,并常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血常規(guī)、血氣分析、心電圖、胸片、CT等。詳細(xì)詢問有無麻醉藥物過敏史[2]包括:①心理護(hù)理:患者由于本身疾病的影響容易情緒不穩(wěn)、煩躁、焦慮,且大多悲觀失望。由于又缺乏對纖支鏡術(shù)的了解,易產(chǎn)生恐懼心理和出現(xiàn)緊張情緒[3]。故應(yīng)耐心細(xì)致地向患者及家屬介紹灌洗術(shù)治療后所能達(dá)到的臨床效果及安全性,說明術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥,耐心并全面做好解釋工作,取得病人配合。必要時讓家屬陪同。有的患者因插管不能言語,可通過簡單的手勢或點頭、搖頭等獲得答復(fù)。②患者準(zhǔn)備:術(shù)前4h禁食、2h禁水。生命體征平穩(wěn),意識清楚。③物品準(zhǔn)備:保證纖支鏡、冷光源、吸引器處于良好狀態(tài),將灌洗液預(yù)熱至37℃?zhèn)溆?。術(shù)前準(zhǔn)備氧氣、監(jiān)護(hù)儀及急救藥品。④術(shù)前用藥:術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg,減少支氣管分泌物,如有青光眼、前列腺肥大等疾病者則禁用阿托品,精神極度緊張者予安定10mg肌注,禁用嗎啡、哌替啶等藥物,以免抑制呼吸。予2%利多卡因5mL氧氣霧化吸入進(jìn)行局部麻醉。(2)術(shù)中護(hù)理:采用PENTAXT40型纖支鏡及MGB(德國產(chǎn))成像系統(tǒng)。術(shù)前按纖支鏡檢查常規(guī)準(zhǔn)備,均經(jīng)鼻通過聲門,有氣管插管者經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道。醫(yī)生在操作時,護(hù)士要告知患者出現(xiàn)的惡心感,咳嗽屬于正常反應(yīng),不要緊張,情緒放松,張開嘴巴呼吸,不能擺動頭部。纖支鏡進(jìn)入氣道后,先吸盡痰液及其分泌物,也可收集做痰培養(yǎng)加藥敏試驗。對不易清除的痰栓、血痂,可用生理鹽水等進(jìn)行局部支氣管肺泡灌洗,有助于膿痰血痂變稀薄而易于吸出。為減少刺激,灌洗液溫度需與患者體溫接近,多選擇左氧氟沙星及甲硝唑注射液,也可以選擇生理鹽水。每次注入灌洗液10～15mL,保留15～30s后再吸出,可反復(fù)分次分肺段進(jìn)行,每例灌洗液總量100～150mL,回吸量應(yīng)＞70%持續(xù)時間不超過15min為宜。護(hù)士可用言語安慰患者,利用談話轉(zhuǎn)移注意力,必要時讓家屬握住患者的手給予心理支持。同時要防止忍受力差的患者強行翻身或者拔鏡?；颊咴陝硬话矔r可用手護(hù)住頭部使其配合。若在灌洗進(jìn)行時患者不適也可協(xié)助醫(yī)生將利多卡因直接經(jīng)纖支鏡注入氣道降低不適感。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率、血氧飽合度、血壓、面色及麻醉情況[4]。經(jīng)纖支鏡支氣管沖洗可導(dǎo)致患者一定程度的阻塞性通氣障礙,尤其是沖洗時易出現(xiàn)心率不正常和低氧血癥,如術(shù)中心率出現(xiàn)＜60次/min或＞130次/min,或出現(xiàn)心律失常,或血氧飽合度＜85%,面色紫紺明顯時,要及時告之醫(yī)生,必要時停止操作。本組中有5例出現(xiàn)竇性心動過速(心率超過140/min),暫停治療約2～3min,心電圖恢復(fù)正常;3例患者在治療中血氧飽和度低于85%,經(jīng)清除管腔內(nèi)的分泌物,提高給氧濃度,暫停沖洗2～3min后恢復(fù)正常。(3)術(shù)后護(hù)理:①一般護(hù)理:術(shù)后囑咐患者臥床休息觀察15～30min,少說話,多休息,避免用力咳嗽、咳痰2～3h后方可進(jìn)食防止誤吸、嗆咳。一開始進(jìn)食少量溫涼流質(zhì)飲食(如稀粥、牛奶),2d內(nèi)避免刺激性食物及飲料。②呼吸觀察:注意患者呼吸情況及口唇有無發(fā)紺,監(jiān)測呼吸的頻率和幅度有無異常,并注意血氧飽和度。缺氧患者,術(shù)后仍需持續(xù)給氧。③術(shù)后宣教:矚病人加強營養(yǎng),提高機體免疫力,預(yù)防上呼吸道感染,臥床病人多翻身拍背,術(shù)后可能出現(xiàn)少量咯血可自行緩解,不必太緊張。如咯血增多或出現(xiàn)明顯的胸悶氣促、胸痛時應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。

2 結(jié)果

50例中,其中肺不張20例,15例治愈,5例好轉(zhuǎn),平均灌洗注藥治療4周12次。肺囊腫10例,治愈7例,好轉(zhuǎn)3例,平均灌洗注藥治療3W9次。肺結(jié)核空洞12例,治愈8例,好轉(zhuǎn)3例,1例未行手術(shù)治療,平均灌洗注藥治療6周18次。肺膿腫8例,治愈6例,好轉(zhuǎn)2例,平均灌洗注藥治療5周15次。所有患者未見氣胸、咯血、感染擴散等嚴(yán)重并發(fā)癥。無一例出現(xiàn)心跳呼吸驟停、喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥,5例鼻出血予對癥處理后出血止。總治愈率72%,好轉(zhuǎn)率99%以上,效果非常明顯。

3 討論

纖維支氣管鏡肺泡灌洗在嚴(yán)重肺部感染中發(fā)揮著越來越重要的作用,尤其是 痰液、血痂阻塞呼吸道的患者,可明顯縮短抗生素使用時間及住院時間,取得了顯著效果[5]。行支氣管鏡治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后良好的護(hù)理是保證患者治療成功與否的關(guān)鍵,也是護(hù)士配合醫(yī)生做好介入治療的必要工作,良好的心理護(hù)理可解除病人緊張情緒,嫻熟的配合可以縮短治療時間,提高介入治療的安全性。術(shù)前全面了解病史,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,做好麻醉搶救準(zhǔn)備,密切觀察病情變化。術(shù)中配合迅速、準(zhǔn)確,盡量縮短治療時間,以減輕患者因氣道、咽部刺激而引起氣道痙攣而加重缺氧,注意監(jiān)護(hù)一般很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。纖支鏡肺泡灌洗方法的應(yīng)用為臨床治療嚴(yán)重肺部感染提供了一條新途徑（1）通過稀釋、吸引而迅速排除膿性分泌物,減少毒素吸收;（2）局部注藥可提高病變局部的藥物濃度,有效控制感染,亦可大大縮短病程,減少全身抗生素用量[6]。

[1]鄧睿.纖支鏡灌洗聯(lián)合機械通氣治療19例重癥肺部感染[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,11:192～193.

[2]李文,徐淑芬.支氣管鏡下肺活檢術(shù)的護(hù)理配合[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(7):67～68.

[3]費喜芝.纖維支氣管鏡檢查的護(hù)理支持[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,22(6):84～85.

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[5]羅洪海,彭玉平,李濤平,等.早期纖支鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗救治重癥腦科患者的臨床意義[J].四川醫(yī)學(xué),2005,26(6):595～597.

[6]劉昌起.呼吸疾病治療學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000:95.