李道選 蔡杰超 李鵬 李俊明 黃賀軍

(漯河市漯河醫(yī)專(zhuān)二附院骨四科 河南漯河 462400)

在骨科臨床上,股骨粗隆間骨折為中老年人較常見(jiàn)骨折損傷類(lèi)型。由于中老年人的骨質(zhì)脆性大,外傷后可造成骨折甚至粉碎性骨折,骨折常發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊以外至小粗隆下方,骨折類(lèi)型多及復(fù)雜,骨折的治療方法較多但臨床上主要有賴(lài)于手術(shù)內(nèi)固定,臨床上內(nèi)固定的方法有許多,但效果不佳甚至留下后遺癥。目前已被各專(zhuān)家證實(shí)了治療股骨粗隆間骨折最理想的醫(yī)療方法是動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)(Dynamic Hip Screw,簡(jiǎn)稱(chēng)DHS)[1]。對(duì)我院股骨粗隆間骨折患者回顧性分析,取得滿(mǎn)意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例,其中男32例,女13例,年齡30～78歲,平均年齡54歲。其中左側(cè)23例,右側(cè)22例。損傷原因:意外跌落摔傷32例,交通事故13例。骨折按Body和Grifin分類(lèi):股骨頸骨折Garden分型,I型6例,Ⅱ型7例,Ⅲ型13例,Ⅳ型9例,基底部骨折6例,粉碎性骨折伴粗隆下骨折4例,根據(jù)股骨粗隆骨折的類(lèi)型及部位和Evarts分類(lèi),以上均可適用DHS內(nèi)固定治療。從受傷到就診手術(shù)時(shí)間范圍為3～10d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在住院初期應(yīng)該首先接受常規(guī)皮牽引或者骨牽引治療,合并內(nèi)科疾病的患者應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室給于治療使患者一般情況恢復(fù)至BP140/90mmHg,空腹血糖低于7.0mmol／L,心、肺功能基本正常,損傷處無(wú)炎癥,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備為康復(fù)做好準(zhǔn)備。

1.2.2 操作方法 患者取仰臥位,給予硬膜外麻醉或全麻,平臥于骨科手術(shù)牽引床上,將臀部墊高以使患側(cè)髖部暴露抬高5～8cm(15～20°)骨盆朝向健側(cè)略微傾斜,讓患者盡量向內(nèi)旋轉(zhuǎn),充分突出大粗隆部位行牽引內(nèi)旋外展使骨折復(fù)位,以股骨上端外側(cè)切口,切口的長(zhǎng)度根據(jù)釘板長(zhǎng)為標(biāo)準(zhǔn),從股外側(cè)肌間隙進(jìn)入,依次分別切開(kāi)闊筋膜和股外側(cè)肌膜,暴露大粗隆及其下方10cm的長(zhǎng)股骨的外側(cè)骨面,并在距離股骨粗線(xiàn)1cm左右處橫向切開(kāi)外側(cè)肌和股筋膜,使骨折部位充分暴露出來(lái)。先清理斷面肉芽和軟組織,在大粗隆下方的3cm處放置135°定位器[2],于外側(cè)皮質(zhì)的中點(diǎn)水平打入2～2.5mm的導(dǎo)針,C型臂X射線(xiàn)機(jī)下定位,正位見(jiàn)導(dǎo)針位于股骨矩,蛙式位見(jiàn)導(dǎo)針位于股骨頸正中并沿導(dǎo)針鉆孔擰入,測(cè)量導(dǎo)針進(jìn)入長(zhǎng)度,調(diào)整DHS三連擴(kuò)孔器到其固定深度,再置入粗螺釘,將測(cè)量好長(zhǎng)度適合的鋼板置于股骨外側(cè),將螺釘擰入松質(zhì)骨,然后安裝主釘釘帽,部分患者在導(dǎo)針引導(dǎo)下自大粗隆向股骨頸方向需要擰入合適長(zhǎng)度的空心加壓螺釘1枚,來(lái)增加抗旋轉(zhuǎn)力并為日后負(fù)重鍛煉時(shí)對(duì)抗強(qiáng)張應(yīng)力,檢查內(nèi)固定安裝牢固和關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)口應(yīng)放置負(fù)壓引流管進(jìn)行引流,患肢穿矯正鞋,在3～4d可床上做起,7d后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行活動(dòng)傷肢的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌舒縮功能的鍛煉,14d后扶拐仗傷肢不能負(fù)重下地活動(dòng),8～12周后拍片見(jiàn)骨折有愈合傷肢才能逐漸負(fù)重。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按黃公怡[3]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。優(yōu):骨折愈合良好無(wú)髖內(nèi)翻或者外旋畸形,走路無(wú)疼痛感,下蹲動(dòng)作接近正常范圍,功能基本恢復(fù)到骨折前狀態(tài);良:骨折愈合良好,髖關(guān)節(jié)可有輕度內(nèi)翻,患側(cè)下肢縮短在2cm以?xún)?nèi),行走無(wú)疼痛感,一般不需要拐杖,功能恢復(fù)基本接近正常;差:骨折愈合差或不愈合及出現(xiàn)重度髖內(nèi)翻或外旋畸形,髖關(guān)節(jié)有疼痛,功能明顯受限,基本是不能負(fù)重或自理行走。

2 結(jié)果

本組45例患者,隨診5～6個(gè)月,骨愈合時(shí)間為3個(gè)月內(nèi)愈合,無(wú)骨折不愈合及延遲愈和髖內(nèi)翻畸形發(fā)生,術(shù)后未發(fā)生炎癥現(xiàn)象,未出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂、折彎或者釘板分離和釘頭穿出股骨頭。本報(bào)告為優(yōu)42例良2例差1例。優(yōu)良率為93.3%。

3 討論

股骨粗隆間骨折一般發(fā)生人群為中老年人,其損傷原因是中老年人一般都存在不同嚴(yán)重程度的骨質(zhì)疏松,骨脆性增加,輕微外傷就能導(dǎo)致髖部的骨折甚至粉碎性骨折。目前各大醫(yī)院臨床上均選擇DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折并且取得良好的效果,DHS內(nèi)固定治療不僅發(fā)揮出外側(cè)張力帶作用,還能具有軸向加壓作用,主要產(chǎn)生張力性和靜力性加壓,是股骨粗隆間骨折治療目前較好的方法。使用DHS內(nèi)固定,其性能堅(jiān)固,還能控制骨端彎曲及旋轉(zhuǎn)和壓縮的同時(shí)又發(fā)揮了加壓及牢固內(nèi)固定的療效,這也是股骨粗隆間骨折的最好的手術(shù)方式。DHS拉力釘螺紋粗大,把持力強(qiáng),釘板間特有的滑動(dòng)功能,保證了股骨頸部及干部構(gòu)成一個(gè)完整的整體,維持了正常的頸干角,當(dāng)在人體負(fù)重時(shí)它的滑動(dòng)作用同時(shí)可加大骨折端的刺激,促進(jìn)骨折愈合和塑形。但是DHS仍然存在不足如下[4]:(1)手術(shù)創(chuàng)傷較大,失血相對(duì)較多,合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備或慎重選擇:(2)不能控制骨折的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力;(3)對(duì)于不穩(wěn)定性粗隆間骨折,由于頸后、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的破壞,壓應(yīng)力不能通過(guò)股骨距傳導(dǎo),使內(nèi)固定應(yīng)力加大,螺釘切割股骨頭,鋼板疲勞斷裂,骨折不愈合或愈合延遲。綜上所述,DHS治療股骨粗隆間骨折療效可靠,操作相對(duì)較簡(jiǎn)單,盡管有一些問(wèn)題及并發(fā)癥,但是只要醫(yī)務(wù)人員了解DHS釘?shù)脑O(shè)計(jì)原理及操作要領(lǐng),術(shù)前做好圍手術(shù)期治療,掌握DHS的手術(shù)技能,按規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作,基本上可以避免并發(fā)癥的發(fā)生,因此,DHS仍然是目前各大醫(yī)院治療股骨粗隆間骨折較理想的方法之一。

[1]王乾.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折35例[J].中外醫(yī)療,2009,21(5):203～204.

[2]席武.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(4):111.

[3]黃公怡,王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子問(wèn)骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,1984,4(6):349～353.

[4]鄭玉堂,林石明,陳聯(lián)源,等.老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的選擇[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,12(5):408.