陳 虹 金 萍 王亞玲

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北武漢 442000

鼻淵通竅顆粒是用于治療鼻竇炎的常用藥物。鼻竇炎是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭痛、頭暈、嗅覺障礙等。類似于中醫(yī)的“鼻淵”范疇。近年來，由于環(huán)境變化等因素，發(fā)病率有上升趨勢(shì)，且病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。各醫(yī)家對(duì)其闡述標(biāo)準(zhǔn)不一，筆者從鼻淵通竅顆粒的組方立旨、病情演化特點(diǎn)，認(rèn)為本病有其特殊的病理機(jī)制，更符合丹溪的“六郁”理論。具體分析如下：

1 六郁定義

郁者，滯而不通之意，在中醫(yī)是指由于氣血津液結(jié)滯不通，遲留不暢所致的病證，稱郁證。六郁即氣郁、血郁、火郁、痰郁、濕郁、食郁的統(tǒng)稱，是朱丹溪（元代）“六郁”理論，其基本病理為氣血怫郁，氣郁為先，成為郁證發(fā)展的轉(zhuǎn)折?！兜は姆ā吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，放一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！?/p>

2 六郁與鼻竇炎發(fā)病

2.1 六郁與鼻竇炎病因

鼻竇炎是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，多因呼吸道感染或呼吸道變態(tài)反應(yīng)，或人體免疫力低下，由細(xì)菌引起的化膿感染，竇口鼻道復(fù)合體阻塞是發(fā)病的首要因素[1]。從解剖位置，鼻腔和鼻竇位于顱腦下面，與咽喉、口腔、眼相鄰，鼻腔和鼻竇病變常向附近組織蔓延，引起各種各樣的并發(fā)癥。若延及顱腦，嚴(yán)重的可造成死亡。對(duì)兒童來說，并發(fā)癥將會(huì)影響身體和智力的發(fā)育，因此，要格外重視鼻竇炎。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何疾病的發(fā)生都關(guān)系到人體的正氣與邪氣兩方面。鼻竇炎屬“鼻淵”范疇，病因多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，治療不及時(shí)或不徹底，邪毒襲肺犯鼻，郁滯鼻竅或臟腑虛損，反復(fù)感邪，邪毒滯留鼻竅，腐壞肌膜或氣血瘀阻而成[2]。所以外感多以六淫邪氣為常見，侵襲臟腑，使臟腑的功能失調(diào)，形成的病理產(chǎn)物瘀阻于鼻竅而成。體會(huì)本病的發(fā)展為郁、積熱、化腐。“郁”貫穿疾病的整個(gè)過程。丹溪六郁以七情為病，以氣郁為先，臨床實(shí)踐中，也不可忽視郁與肺的關(guān)系。鼻淵早期屬“郁”，病在氣分，為氣郁，病位在肺。肺氣郁滯化熱，漸至積熱，病情進(jìn)一步發(fā)展，入血分，損傷脈絡(luò)，熱甚肉腐，化腐成膿。因此，該病早期病機(jī)為氣機(jī)不利，與肺有密切的關(guān)系。

2.2 六郁與鼻竇炎病機(jī)

六郁為病，氣、血、痰、火、濕、食諸郁，以氣郁為先。鼻淵一證，病變的部位是鼻部，病變的臟腑多與肺、脾、胃、膽有關(guān)，鼻淵，有虛、實(shí)之分[3]，急、慢性之別。

2.2.1 實(shí)證六郁

吳立清、渠敬文[4-5]，認(rèn)為“本病發(fā)生的根本原因是感受外邪，邪毒襲肺犯鼻，肺失清肅，發(fā)病”。肺為華蓋，故有“風(fēng)邪上受，首先犯肺”之說。從肺的功能而言，宣發(fā)與肅降，就是肺氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體臟腑的結(jié)構(gòu)功能之間，相互協(xié)調(diào)，相互依賴，維持著機(jī)體內(nèi)部的新陳代謝、機(jī)體與外環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，這種關(guān)系的維持靠的是氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》“夫人以氣為本，氣和則上下不失其度，運(yùn)行不停其機(jī)，病從何生，若使沖和之氣升降失常，而百病從生。”氣機(jī)升降一旦失常，輕則影響臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的功能活動(dòng)，使五臟六腑、表里內(nèi)外、四肢九竅發(fā)生多種病變，重則危及生命[6]。由此，氣機(jī)失調(diào)是形成本病的關(guān)鍵?！端貑枴の迮K生成篇》：“諸氣者，皆屬于肺?！奔捶沃饕簧碇畾狻Ｆ鋵?shí)質(zhì)是指肺氣能夠主持、調(diào)節(jié)人體元?dú)狻⒆跉?、營氣、衛(wèi)氣、臟腑之氣等的生成與運(yùn)行[7]。這是從生理功能而言。從病理角度，《素問·至真要大論》：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！薄夺t(yī)述·郁》：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降，然清濁升降皆出于肺。”說明了肺與郁的密切關(guān)系，肺在氣機(jī)升降中的重要作用。因此六郁之中，氣郁為先，以肺氣郁為主。

2.2.1.1 氣郁 肺氣郁失其宣肅，致使邪毒循經(jīng)上犯，結(jié)滯鼻竅為病。肺氣郁滯，不能將脾胃運(yùn)化的水谷精微敷布全身，影響中焦脾胃的運(yùn)化功能，使脾升胃降的正常生理功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生為患，濕熱邪毒循經(jīng)上蒸，發(fā)為本病。膽為六腑之一，與肝相表里，并與肝共同促進(jìn)脾胃的運(yùn)化，脾胃濕熱，升降失調(diào)，阻滯膽腑氣機(jī)，膽失疏泄，氣郁化火，膽經(jīng)循經(jīng)上犯，移熱于腦，傷及鼻竇，發(fā)為本病。臨床上肺氣郁失其宣肅，脾胃氣郁失其升降，膽腑氣郁失其疏泄，可見鼻塞、咳嗽、頭暈、頭痛、體倦、脘脅脹悶等癥狀。

2.2.1.2 痰郁、濕郁、食郁 痰濕的形成，是臟腑氣化功能失調(diào)的結(jié)果，脾胃功能失調(diào)，不能運(yùn)化水濕，聚濕生痰或積熱煉津成痰。脾胃功能既已失調(diào)，脾失運(yùn)化，胃失受納，則水谷不運(yùn)，而成食郁。

2.2.1.3 血郁 血郁之因，因于氣者，“氣為血帥，血隨氣行。”氣機(jī)不暢或停滯，就會(huì)影響血行而致瘀。因于熱者，張仲景在《傷寒論》中論治瘀多由熱邪所致，故郁久化熱或風(fēng)熱內(nèi)郁，氣血瘀阻而致血郁?；驘醾幯?，津枯血燥而致血郁。鼻淵一證，形成血郁，已是病情進(jìn)一步發(fā)展，由氣分進(jìn)入血分。

2.2.1.4 火郁 火郁的形成，有因于六淫，有因于氣血，有因于痰食，有因于濕熱，有因于血瘀，即劉完素所言“六氣皆從火化”。

2.2.2 虛證六郁

慢性，《醫(yī)學(xué)心悟》卷四：“若鼻中常出濁涕，源源不斷者，名曰鼻淵”。同時(shí)認(rèn)識(shí)到其證有寒、熱、虛、實(shí)之別，提出瀉實(shí)補(bǔ)虛之則?！锻饪谱C治全書》卷二：“鼻流濁涕，經(jīng)年累月不止，當(dāng)別寒熱……涕清不臭，覺腥者，屬虛寒?！甭猿Ｒ蚣毙苑磸?fù)發(fā)作未得適當(dāng)治療，以致郁熱內(nèi)生，氣血運(yùn)行失暢，濕濁、痰飲、瘀血停聚為患，或因久病耗傷正氣，氣血精微生化不足，鼻竅失于氣血濡養(yǎng)，邪毒、濕濁、痰瘀停聚而成。

可以看出中醫(yī)獨(dú)特理論“整體觀念”的精髓，生理上臟腑的協(xié)調(diào)統(tǒng)一與病理上的相互影響，氣郁或因血、痰、火、食郁而致，氣郁又可致血、痰、火、濕諸郁。實(shí)可致郁，虛可致郁，郁在疾病中無處不在。鼻淵，急性多為實(shí)為熱，慢性或?yàn)樘?、或?yàn)閷?shí)，多虛實(shí)夾雜，寒熱互結(jié)，纏綿難愈。

3 鼻淵通竅顆粒組方立旨

鼻淵通竅顆粒由辛夷、蒼耳子（炒）、麻黃、白芷、薄荷、藁本、黃芩、連翹、野菊花、天花粉、地黃、丹參、茯苓、甘草14味組成，其主治病癥為急鼻淵，通過查閱文獻(xiàn)[8-10]與臨床觀察提示無論急性、慢性，凡屬風(fēng)邪犯肺者皆可應(yīng)用。

3.1 辨證施治，調(diào)氣解郁為先

鼻淵其基本病機(jī)是氣郁，因而氣郁證的治療重在調(diào)氣為先，以清肅肺氣之郁為主。組方以蒼耳子散加減，蒼耳子散加麻黃、藁本為主藥。風(fēng)熱邪毒襲表犯肺，或風(fēng)寒侵襲郁而化熱，壅遏肺經(jīng)，肺氣郁閉，失其宣肅。臨床可見鼻塞、涕黃、或黏白量多、頭痛、惡寒發(fā)熱等。肺氣郁閉，治以宣通肺氣，有外邪者，當(dāng)以散風(fēng)驅(qū)邪。所以《素問·六節(jié)臟象論》：“氣的生理，貴在于‘和’，氣和而生，津液相成，神乃自生。”

3.2 分清標(biāo)本，氣血痰濕火并治

鼻淵病機(jī)為氣郁，然氣機(jī)失調(diào)所致瘀血、痰飲、熱結(jié)、濕蘊(yùn)等，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，久之積熱，化腐成膿。氣機(jī)失調(diào)既是百病之源，因此抓住主要病機(jī)進(jìn)行診治，分清標(biāo)本，以達(dá)治病求本?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！痹跉鈾C(jī)失調(diào)情況下，注意調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)，采取“補(bǔ)其不足，損其有余，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。”的方法。氣是構(gòu)成萬物本源，《素問·陰陽應(yīng)象大論》“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！痹凇秲?nèi)經(jīng)》看來，一切生命活動(dòng)都包含在升降出入之中。一旦氣機(jī)失調(diào)，則影響臟腑的功能活動(dòng)，瘀、濕、痰、火等病理產(chǎn)物應(yīng)運(yùn)而生，阻塞氣機(jī)，因此，臨證需全面參詳，不可單獨(dú)治氣，應(yīng)標(biāo)本兼顧，氣血痰火濕食并治。

鼻淵通竅顆粒方中既是肺氣郁為主，故以蒼耳子散加麻黃、藁本為主藥辛散宣透，清熱祛邪，來調(diào)暢肺氣。使氣循路而行，肺氣的宣發(fā)，使肺氣布散于肌表，在肺內(nèi)為肺氣，出肺則為衛(wèi)氣，行于脈外，推動(dòng)心包脈中之血以布散全身，達(dá)到氣行血行，氣行津行。本病的特點(diǎn)“郁、熱、腐”，用黃芩、連翹、野菊花、天花粉，清熱散郁，解毒消膿治火郁。天花粉生津液，又防熱盛傷津。痰濕形成，因脾胃失運(yùn)，以黃芩、茯苓，一則清熱燥濕，一則健脾化濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源。既清內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，又氣血痰熱同調(diào)。地黃、丹參祛瘀生新，治血分郁結(jié)，又防瘀熱內(nèi)結(jié)，津枯血燥之弊。全方遵循調(diào)氣為先的原則，圍繞六郁論治，使上下調(diào)和，陰平陽秘。

3.3 確定治則，火郁發(fā)之

“火郁發(fā)之”見于《素問·六元正紀(jì)大論》，火與熱同屬陽熱，“火郁”又稱“熱郁”。“火郁”乃指陽熱之氣郁遏不達(dá)。各種原因，凡能影響氣機(jī)升降出入者，皆能致火郁，“發(fā)之”是火郁的治則。何謂發(fā)，張景岳：“發(fā)，發(fā)越也……故當(dāng)因勢(shì)而解之，升之，揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！彼浴盎鹩舭l(fā)之”就是因勢(shì)利導(dǎo)，通過宣發(fā)郁熱，疏散郁結(jié)，透邪外出，以達(dá)氣機(jī)調(diào)暢。

鼻淵通竅顆粒治鼻淵，蒼耳子散加減主之。本證為六淫之邪襲表，陽熱之氣郁遏于內(nèi)而成。用麻黃開宣肺氣，透泄郁熱為發(fā)。麻黃，《本草正義》“麻黃清輕上浮，專疏肺郁，宣暢氣機(jī)。雖曰解表，實(shí)為開肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪……肺氣郁窒，治節(jié)無權(quán)，即當(dāng)借其輕揚(yáng)以開痹著?！庇魺嵩趦?nèi)，然不可直投寒涼，恐凝滯氣機(jī)，欲清反滯。故宜宣清結(jié)合。宣，以蒼耳子散、藁本辛香通氣，升清陽，達(dá)顛頂為發(fā)。近代醫(yī)家冉學(xué)峰在《冉氏方劑學(xué)》中將蒼耳子散歸于“宣通劑”中：“此方清輕上達(dá)，芳香透利。故用辛夷為獨(dú)多；不求外發(fā)，故用薄荷為獨(dú)少，用薄荷以佐蒼耳，上達(dá)之力更優(yōu)；用白芷以佐辛夷，透利之功更大……此方既能通肺氣，又可達(dá)顛頂……此方則清輕而兼辛透矣?！鼻澹郧鍤馔笩釣榘l(fā)，黃芩、連翹、野菊花、天花粉，清透郁熱，散結(jié)消膿?！侗静輩R言》：“天花粉，退五臟郁熱，唯此劑開郁結(jié)，降痰火?！鼻澹造顫袂鍩岬狞S芩、茯苓，開泄脾濕，泄其里熱為發(fā)。熱郁血分，以涼血化瘀透熱為發(fā)，用藥地黃、丹參?；鹩舭l(fā)之，涵義廣泛，旨在開治火郁之門徑，發(fā)其所“郁”，從其所屬。

3.4 重視脾胃，培土生金

培土生金法，即補(bǔ)脾益肺法，借五行相生的理論，用培補(bǔ)脾土的方法治療肺臟虧虛。本方用藥無補(bǔ)肺氣之藥，用茯苓滲濕利水、健脾和胃、寧心安神?！端幤坊x》：“白茯苓，味獨(dú)甘淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，甘淡屬土，用補(bǔ)脾陰，土旺生金，兼益肺氣……蓋甘補(bǔ)則脾臟受益，中氣既和，則津液自生……蓋淡滲則膀胱得養(yǎng)，腎氣既旺，則血自利，津道流行，益肺于上源，補(bǔ)脾于中部，令肺脾之氣從上順下，通調(diào)水道?！敝荚谄⑽笧闅庋?，有補(bǔ)益脾氣而補(bǔ)肺氣之意。

4 小結(jié)

鼻淵通竅顆粒治療鼻淵，具有良好的臨床療效，組方值得一提。其辨證論治在中醫(yī)“整體觀念”的指導(dǎo)下，審證求因，審因論治，以丹溪“六郁”理論為基礎(chǔ)，探討鼻淵的病因與病機(jī)發(fā)病。此方又是“火郁發(fā)之”在臨床上的發(fā)揮。全方論治注重辨明氣血陰陽，所屬臟腑，分清寒熱虛實(shí)主次，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，藥味不多，卻用藥恰當(dāng)，不失為一劑良藥，值得在臨床上推廣。

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