張秀珍

中國石油大學(xué)（華東）醫(yī)院，山東東營 257061

妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠后期特有的急危重病，常伴有多臟器的損害，起病急且兇險(xiǎn)，死亡率高。目前尚無特殊治療，對伴有肝腎功能衰竭的患者可采用血漿置換及血液濾過的方法進(jìn)行治療，但都有一定的副作用。我院曾應(yīng)用地塞米松成功救治1例急性妊娠脂肪肝并肝腎功能衰竭及輸血相關(guān)性溶血的患者，現(xiàn)將搶救處理情況介紹如下：

1 病例資料

患者，女，25歲，因停經(jīng)37周余2 d，食欲減退1月，陰道流血1 d于2004年3月5日入院。患者1月前感食欲減退、全身乏力，低燒37.4～37.8℃，每日大量飲水約 5 000 mL，同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚黃染。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功無異常，以普通“上呼吸道感染”給予輸液、青霉素抗炎處理，未見好轉(zhuǎn)。入院后，鑒于患者皮膚黃染，立即給予蓖麻油、催產(chǎn)素處理，于當(dāng)日晚因羊水Ⅲ°污染行會陰側(cè)切產(chǎn)一男嬰，體重3 400 g，羊水渾濁、有臭味，腹膜、臍帶黃染。產(chǎn)后陰道流血不止。查3p陰性、纖維蛋白原（Fb）=0.33 g/L、凝血酶原時(shí)間（PT）=3 s、血紅蛋白（Hb）=65 g/L、白細(xì)胞（WBC）=10.2×109/L、血小板（PLT）=88×109/L，次日清晨，患者自述頭暈、乏力，查體溫39℃、脈搏130次/min、呼吸 32 次/min、血壓 80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、宮底臍下三指、見鮮紅色惡露流出，請傳染科會診，給予退黃、保肝、抗感染治療。下午發(fā)現(xiàn)患者雙上臂少許散在淤斑、上臂抽血處滲血不止、尿量減少，速尿20 mg，靜脈注射，效果差。立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，急查：總膽紅素（TBIL）=197.5μmol/L、直接膽紅素（DBIL）=94.6 μmol/L、間接膽紅素（IBIL）=102.9 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）=51 μ/L、總蛋白（TP）=37 g/L、白蛋白（ALB）=22.4 g/L、血清球蛋白（GLO）=14.6 g/L、肌酐（Cr）=208.9 μmol/L、尿素氮（BUN）=11.4 mmol/L，中心靜脈壓（CVP）=2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），考慮失血、失液性休克。立即藥物止血、輸血漿 800 mL、ALB 20 g、同型新鮮血 400 mL，并與晶體液交替應(yīng)用，約6 h后，血性惡露減少，但全身水腫明顯，出入量極不平衡（入量＞出量）。考慮低蛋白血癥所致，繼續(xù)應(yīng)用白蛋白及血漿，減少晶體液入量，60 mg速尿利尿、脫水，利尿效果差。 又查 3p（+）、Fb=1.4 g/L、PT=1.83 s，B 超示：腹腔大量不規(guī)則液性暗區(qū)、肝界縮小、雙腎實(shí)質(zhì)損害，腹腔穿刺抽液為金黃色。尿常規(guī)示：兩個RBC/每高倍視野下，其余無異常。經(jīng)全院會診一致認(rèn)為：患者為“重型肝炎”，予以保肝、退黃、抗炎、營養(yǎng)支持及對癥治療，針對血色素、蛋白低，仍每日輸血、輸血漿或ALB。搶救數(shù)日，患者病情非但沒有好轉(zhuǎn)，反而越來越重，甚至出現(xiàn)神志恍惚、幻視、胡言亂語現(xiàn)象，黃疸指數(shù)逐漸增高，最高達(dá)TBIL 538.6μmol/L、DBIL 241.5μmol/L、IBIL 297.1 μmol/L，而 ALT 40 μ/L，Hb 42 g/L，RHC（+）-直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，少尿（每日不足300 mL），通過有關(guān)專家會診，進(jìn)一步確診：患者系“急性妊娠脂肪肝”，輸血引起“輸血相關(guān)性溶血”，故停止輸血，應(yīng)用地塞米松10 mg靜脈注射，1次/d，血漿200 mL、ALB 10 g交替靜脈滴注，隔日1次?；颊邔に剌^敏感，尿量明顯增多，全身水腫很快消失，黃疸漸消退，ALB、血色素也漸恢復(fù)正常，共住院25 d痊愈出院。

2 討論

對AFLP患者失血性休克，在補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病、制止出血的基礎(chǔ)上，加用小劑量的地塞米松 ，對肺、腎損傷有防護(hù)作用：休克時(shí)缺氧，可使肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致表面活性物質(zhì)減少及肺間質(zhì)水腫；缺血可導(dǎo)致組織產(chǎn)生大量自由基，氧自由基可引起細(xì)胞損傷且在炎癥的發(fā)展中起重要作用；同時(shí)機(jī)體缺血時(shí)，腎血流重新分布，血流轉(zhuǎn)向髓質(zhì)引起濾過減少，而腎皮質(zhì)區(qū)的腎小管發(fā)生缺血壞死，引起急性腎損傷。地塞米松是人工合成的糖皮質(zhì)激素，具有改善微循環(huán)，減少炎癥介質(zhì)、氧自由基的產(chǎn)生與釋放等作用，是抗休克、抗過敏、免疫抑制的常用藥。有研究顯示，對于失血性休克，短期、大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法是無效的，而采用持續(xù)、低劑量的療法療效良好，因?yàn)橹行┝康牡厝姿煽杀苊獯髣┝考に氐拿庖哌^度抑制和減少副作用[1]。該患者腎功能衰竭，尿量減少每日不足300 mL，多次應(yīng)用速尿利尿無效的情況下，使用地塞米松后腎功能很快獲得明顯改善，尿量增多，全身水腫很快減輕。

腎上腺皮質(zhì)激素具有抗免疫作用，可以保護(hù)AFLP患者的肝臟功能，并調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。AFLP病因不明，多數(shù)研究認(rèn)為，此病與胎兒或母體脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。然而，越來越多的證據(jù)表明，妊娠期間的某些疾病，如妊娠期高血壓、妊娠腎病等，都與母體與胎兒之間的體液免疫反應(yīng)有關(guān)。有研究表明，AFLP患者肝臟中存在不同程度的體液免疫反應(yīng)，并造成肝組織損傷，補(bǔ)體系統(tǒng)大量激活是造成肝臟嚴(yán)重?fù)p害的重要因素，體液免疫反應(yīng)可能是發(fā)病的重要因素[2]。借助糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用，減輕患者的肝臟損害。另外，糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)脂肪酸的分解代謝，減少脂質(zhì)在肝細(xì)胞的堆積，從而保護(hù)肝功能。該患者肝功能嚴(yán)重受損，白蛋白低下、黃疸、神志恍惚、腹水等，盡管輸入血漿、ALB及退黃等治療，但治療效果不理想。應(yīng)用地塞米松后，患者很快神志清醒，黃疸減輕，腹水消失，白蛋白恢復(fù)正常。

糖皮質(zhì)激素治療慢性輸血相關(guān)性溶血效果明顯：糖皮質(zhì)激素能穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，對控制溶血有一定效果；同時(shí)可改善患者消化道癥狀，促進(jìn)黃疸消退[3]。慢性輸血相關(guān)性溶血常表現(xiàn)為輸血數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高等，多見于首次輸血后致敏產(chǎn)生同種抗體、再次輸注該供者紅細(xì)胞后發(fā)生同種免疫性溶血。該患者因出血、貧血反復(fù)輸入懸浮紅細(xì)胞，第15天，給患者再次輸同型紅細(xì)胞約12 h后，皮膚、鞏膜極度黃染，意識處于朦朧狀態(tài)，由于直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，認(rèn)為患者是輸血致免疫性溶血。停止輸血，應(yīng)用地塞米松10 mg靜脈推注，1次/d，效果顯著，患者很快神志清醒，黃疸逐漸減輕，尿量增多。

應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療AFLP，鮮有報(bào)道。但也有研究認(rèn)為，腎上腺皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑對提高AFLP患者生存率有一定效果，可酌情選用[4]。也許該例患者應(yīng)用皮質(zhì)激素使肝腎功能衰竭得到回復(fù)是歪打正著，但AFLP發(fā)病原因是否與免疫反應(yīng)過于強(qiáng)烈有關(guān)，尚需進(jìn)一步探討。有研究顯示，脂肪肝與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，存在脂肪組織和肝臟等的免疫功能紊亂，補(bǔ)體系統(tǒng)是獲得性免疫系統(tǒng)重要的組成部分，參與了肝臟脂質(zhì)沉積發(fā)生發(fā)展的全過程[5]。

[1]許錦鴻，鄧金秀，黃書眾，等．地塞米松在失血性休克家兔模型對急性肺、腎損傷的防護(hù)作用[J]．延安大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，8（4）：6.

[2]鄭智勇，王晨，曲利娟，等．妊娠期急性脂肪肝組織的體液免疫反應(yīng)3例報(bào)道附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．福州總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2008，15（5）：375.

[3]王建斌，王全楚．肝硬化患者多次輸血致慢性輸血相關(guān)性溶血一例[J]．臨床誤診誤治，2010，23（3）：210.

[4] 王文奇．急性妊娠脂肪肝[J]．山東醫(yī)藥，2000，40（13）：46.

[5]王燕，楊耀嫻．補(bǔ)體與脂肪肝研究進(jìn)展[J]．世界華人消化雜志，2010，18（15）：1578.