黃珍菊 李勇華

（1湖南省龍山縣人民醫(yī)院，龍山416800；2重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，萬(wàn)州404120）

中醫(yī)大師冉雪峰（1879～1963年）先生，重慶巫山人，曾長(zhǎng)時(shí)期在武漢、萬(wàn)州、重慶和北京等地行醫(yī)，與張錫純先生有“南冉北張”之名。張錫純先生臨去世時(shí)交待尚未出師的幾位弟子去跟隨冉雪峰繼續(xù)學(xué)醫(yī)，由是在天津的張氏弟子張方輿、孫靜明和李寶龢以通信的形式向冉老拜師，冉老長(zhǎng)期盡職盡責(zé)地對(duì)他們傳道、授業(yè)和解惑，一絲不茍。筆者有幸收集到孫靜明弟子奇惠先生保留下來(lái)的當(dāng)年他們之間的通信復(fù)印件，奇惠先生命名為“冉雪峰函授醫(yī)稿”。現(xiàn)摘冉老批閱孫靜明之喉癥醫(yī)案一則，以饗讀者。

1941年11月4日診。蕭先生，48歲。喉頭連及蒂丁均已腐爛腫痛，飲食下咽即覺有動(dòng)氣上沖，頻吐出少許。舌根腫痛，苔黃厚，脈弦緊。法宜養(yǎng)陰柔肝，消腫止痛。惟病期已久，須徐徐圖治。處方：鮮生地三錢，凈連翹三錢，紫花地丁二錢，二門冬四錢，大玄參四錢，旋覆花二錢（包），蒲公英三錢，甜桔梗二錢，金銀花二錢，夏枯草二錢，炒射干二錢，鮮杷葉三錢（包），牛蒡子三錢，粉丹皮二錢，青竹茹二錢，粉甘草一錢，川貝母三錢，板藍(lán)根三錢。冉雪峰批改：去紫花地丁、旋覆花、甜桔梗、夏枯草、炒射干、牛蒡子，加懷牛膝三錢、五味子一錢。此等病脈應(yīng)不緊，當(dāng)系小數(shù)為熱。勿須桔梗、射干等，須加牛膝五味方能降逆降動(dòng)。

1941年11月5日再診。嗆喉痛經(jīng)月，飲食下咽即嗆出，幸而音尚未啞?？傄蜿幪?，肝失水涵，是以肝中之動(dòng)氣上沖，胃氣亦隨之上逆。舌根腫硬，舌苔黃厚，脈象弦緊兼滑。法宜養(yǎng)陰柔肝，消腫化毒，開胃潤(rùn)肺，降逆化痰。緩緩圖效。處方：鮮生地三錢，大玄參三錢，旋覆花二錢（包），炒銀花三錢，鮮菖蒲四錢，肥玉竹三錢，粉丹皮二錢，凈連翹三錢，鮮杷葉三錢，姜竹茹三錢，炒廣皮二錢，云苓片一錢，川貝母三錢，夏枯草二錢，牛蒡三錢，公英三錢，炒射干二錢，二門冬四錢，粉甘草一錢，紫花地丁一錢，人中白八分，甜桔梗二錢為引。冉雪峰批改：去旋覆花、玉竹、廣皮、云苓、夏枯草、牛蒡子、射干、地丁、人中白、桔梗，改生地為六錢、菖蒲為一錢，加懷牛膝三錢、青木香三錢、生大黃二錢五分泡汁沖服。加大黃汁、青木香、煮川貝母等較前方進(jìn)一步。

1941年11月6日三診。嗆喉經(jīng)久（冉改為“喉痛日久”），喉頭因腫竅小，是以咽物困難，加以動(dòng)氣上沖，食物下咽，即須（冉改為“頻頻欲嘔，或”）吐出少許。經(jīng)昨藥諸癥稍瘥。舌根軟化，白沫減少，惟大便數(shù)溏，脈滑已退，弦仍半留，法宜養(yǎng)陰開胃，潤(rùn)肺化痰，降逆安動(dòng)兼以消炎。三四五次依前方以貢阿膠二錢、炙紫菀二錢、款冬花二錢、炒蘇子八分、炒黃芩一錢、北沙參二錢、杏仁泥三錢、炒杭芍三錢、當(dāng)歸尾一錢、化橘紅一錢、生芡實(shí)二錢、炒楝子加減為方。

又診。咽喉舌根諸癥均見減輕，惟動(dòng)氣上沖時(shí)，飲食不得下咽，有似噎（冉加“嗝”）癥，仍擬降逆安動(dòng)，開胃止噎兼以化痰（冉加“養(yǎng)陰”）消炎為方：旋覆花三錢（包），生赭石三錢，炒廣皮二錢，桔梗二錢，生山藥四錢，北沙參三錢，炒蘇子八分，竹茹二錢，云苓片二錢，生麥芽三錢，炒牛子二錢，阿膠二錢，生芡實(shí)三錢，石菖蒲三錢，炙遠(yuǎn)志八分，粉草一錢，柿蒂三錢，炒黃芩三錢，玄參三錢，射干三錢，人中白六分為引。孫靜明另記：噎癥因有咽喉關(guān)系，始終未敢用豐下之潤(rùn)燥，恐于咽喉不利，是以掣肘，只能小愈。躊躇數(shù)日，始于上方加生赭石三錢。又恐其質(zhì)重體弱致大便滑瀉，故用山藥助脾胃之陰，芡實(shí)固攝腎氣。又恐赭石夾蘇子之力過(guò)于降氣，故酌加生麥芽，藉其生發(fā)之氣，不使過(guò)降，免生枝節(jié)。不知當(dāng)否，希請(qǐng)斧正。此癥吾少用竹瀝下或法半夏下（一面化痰一面降逆），是否合適？惟聞自津市喉科老醫(yī)喉癥最忌半夏。喉痹或可藉其破絡(luò)之力也，不能久用，究竟嫌其溫燥。仲師傷寒論，病咽生瘡不能言語(yǔ)，聲不出者有苦酒湯，又少陰病咽中痛有半夏散俱用半夏，何也？乞師指正。冉雪峰批改：去廣皮、蘇子、桔梗、云苓、牛子、菖蒲、人中白，加鮮生地六錢，川厚樸三錢，五味子一錢，肉玉竹三錢。此病治終不宜升提，宜降瀉。陰液大衰，加甘潤(rùn)滋養(yǎng)之品可也。

冉雪峰按：按仲景傷寒明，用半夏散治少陰咽痛，是半夏并非喉證禁藥。寒郁于中，陽(yáng)格于上，正當(dāng)用之。喉痹甚者，亦暫借以開頭法，用之妥當(dāng)，可達(dá)出神入化境誼。但喉證多燥火，半夏辛溫燥烈，與其誤用，毋寧不用。某喉證老所言，乃中人以下知識(shí)也。且方或者藥對(duì)仲景火熱證亦有用之者，如半夏瀉心湯，非瀉邪熱者耶。麥門冬湯，非平火氣者耶。一則中有黃連、黃芩，故不嫌于半夏之辛溫，一則中有石膏、麥門冬之寒潤(rùn)，故不嫌于半夏之燥烈，故用之者何如耳。本案蕭君陰氣既傷，吃嗓及蒂丁已腐，半夏似不必再用，即日降動(dòng)，用五味以引之，牛膝以引之可也。未可冒為高古而反遺傷陰之害也。予見一班俗醫(yī)以干姜、細(xì)辛、半夏、生姜三辛熱，治陰傷熱熾之肺病，本不喉痛而轉(zhuǎn)敗喉痛者多矣，可毋懼哉。

喉證除有外邪當(dāng)固表外，余則均宜從內(nèi)設(shè)法。只宜清降，不宜升提，在喉痧或表或里，尤須恰當(dāng)為可，用藥必須專精，轉(zhuǎn)調(diào)不可呆鈍。本案則只是陰虛于下，陽(yáng)治于上。養(yǎng)陰以治亂陽(yáng)，益水以制火，即是正治。病重則重為制，再重則甘苦并用，潤(rùn)而兼瀉，故謂急則治標(biāo)也?；蜿约{之，或鎮(zhèn)降堵塞以安之，養(yǎng)陰是治本，戢引鎮(zhèn)納下瀉之治標(biāo)，最后則甘潤(rùn)以調(diào)之（仍歸到治本）?；蚣踊硖?，或加醒氣，或加清澀，大端不外乎是。前方就原案原藥，而稍加點(diǎn)纂。即此物此志也（指各層次說(shuō)）。

小小一則醫(yī)案的批閱，足見冉老高尚而敬業(yè)的師德師風(fēng)、精深的中醫(yī)理論修養(yǎng)和卓越的臨證辨治水平。冉老治療喉癥尤其善辨病證之表里、緩急與進(jìn)程之層次，論治尤重藥物升降、攻補(bǔ)與治療層次。引火下行、以瀉代清、甘潤(rùn)養(yǎng)陰、攻補(bǔ)兼施與靈動(dòng)加減等，是冉老治療喉癥的學(xué)術(shù)精華所在。