閆宏勝 王志純

（吉林省白城市中醫(yī)院肝病科，白城137000）

運(yùn)用疏肝藥物來疏調(diào)肝臟和肝經(jīng)氣滯，以維護(hù)肝主疏泄的正常生理功能的治療方法稱為疏肝法?，F(xiàn)就本人在學(xué)習(xí)中的體會來談?wù)勈韪畏捌涑Ｓ梅剿幍呐R床運(yùn)用。

1 疏肝法的臨床運(yùn)用

疏肝法的運(yùn)用，應(yīng)根據(jù)不同的證型，選用有針對性的方劑。一般可概括為以下三種證型來分別選用方劑：

1.1 肝氣郁結(jié)證 由于肝失疏泄，使肝臟及肝經(jīng)所過部位氣血不暢，出現(xiàn)胸脅、乳房、少腹脹痛，或見痛經(jīng)、經(jīng)閉。在情志方面，由于肝失條達(dá)，或表現(xiàn)為抑郁寡歡，或表現(xiàn)為動氣發(fā)怒。此類證型，即可以疏肝解郁為治，方選柴胡疏肝散。本方由四逆散加香附、川芎組成，四逆散中的柴胡、枳殼不但疏肝理氣，且寓升降氣機(jī)之義。白芍、甘草不但能斂肝緩急，且有補(bǔ)益氣血之功，故此方為疏肝主方。四逆散再加香附、川芎即為柴胡疏肝散，香附為肝經(jīng)氣中血藥，川芎為肝經(jīng)血中氣藥，兩者相配加入四逆散中則疏肝之力更強(qiáng)。

1.2 木郁乘土證 肝木郁結(jié)過甚則疏泄無權(quán)，不但木不能疏土，反而橫逆乘土。脾為陰土，胃為陽土，故木郁乘土又可分為兩類證型：

木乘陰土，則脾失健運(yùn)，除有肝氣郁結(jié)癥外，還兼見納減、腹脹、便溏、 腸鳴、矢氣等脾不能升清與運(yùn)化之癥，一般稱肝脾不調(diào)證。應(yīng)予疏肝扶脾，選方如逍遙散。方中柴胡、薄荷疏肝氣，當(dāng)歸能疏肝血，白芍能斂橫逆之氣，白術(shù)、茯苓、甘草扶脾。如脾虛甚者可選用柴芍六君子湯。如以痛瀉為主，可用痛瀉藥方。方中防風(fēng)、白芍升陽斂肝，白術(shù)、陳皮補(bǔ)脾行氣。

木乘陽土，則胃失和降，除有肝氣郁結(jié)癥狀外，還兼有呃逆、噯氣、吞酸、嘈雜、胃脘痛等胃不能降濁之癥，一般稱肝胃不和證。治宜疏肝和胃，方選左金丸。方用黃連之苦以降胃氣。若用柴胡疏肝散合左金丸，則療效較好，如再加入和胃消食之品則更為對癥。還應(yīng)指出的是，如系肝胃虛寒，肝不疏土，胃中濁陰上逆者，則不宜用左金丸，而用吳茱萸湯。方中吳茱萸溫肝疏肝，人參、大棗補(bǔ)虛安中，生姜溫胃降逆。前者為木乘陽土之肝胃郁熱證，后者為木不疏土之肝胃虛寒證。病機(jī)不同，用方亦不同。

臨床上應(yīng)注意的問題是，單純肝氣郁結(jié)證較少，木郁乘土證則較為多見，且肝脾不調(diào)證與肝胃不和證很難截然分開，同時一些以脾胃癥狀為主者，其病之本常為肝郁，或木不疏土，或木郁乘土，均為疏肝法之適應(yīng)證。

1.3 六郁證 肝的疏泄功能失調(diào)，還會使全身氣機(jī)失于流暢，六郁亦因而生。六郁證之病機(jī)為肝氣郁滯則血行不暢，氣郁則火從內(nèi)生，濕?；鹗t宜生痰，肝不疏土或肝木乘土則飲食停積。其常見癥狀不獨(dú)胸膈痞悶、吞酸嘔吐、飲食不消，而更有氣、血、痰、火、濕、食六郁之諸癥。故朱丹溪說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！逼渌⒃骄贤?，就是以疏肝藥為主，用香附、川芎疏導(dǎo)肝經(jīng)氣血，配合梔子、蒼術(shù)、神曲等藥物，應(yīng)用于諸般雜癥，臨床上常取得較好療效。我在臨床上對本證常以越鞠丸為主方，加以疏肝方藥如四逆散、金鈴子散，再適當(dāng)增入活血、化痰、運(yùn)脾、化濕、和胃、解熱之品，其療效更為顯著。

2 疏肝法中常用藥物的臨床應(yīng)用

2.1 按病位給藥 疏肝藥不僅能疏通肝臟，而且能疏導(dǎo)整個肝經(jīng)。足厥陰肝經(jīng)從足直達(dá)巔頂，在疏肝藥中所主治的部位也是有所側(cè)重的，如病位在胸以上者，常多用川芎、薄荷、橘葉；在胸下至臍者，多用郁金、香櫞、佛手；在臍以下者，多用青皮、金鈴子、荔枝核。其他如延胡索、香附則多用于肝經(jīng)之中下段，對肝郁所引起的脅腹脹滿疼痛，用之頗為有效。又柴胡能通達(dá)三焦，有疏通整個肝經(jīng)的作用。

2.2 按病邪的寒熱屬性用藥 疏肝藥中尚有溫涼之別，如川芎、香附、吳茱萸、荔枝核就偏溫，金鈴子、丹皮、郁金、薄荷就偏涼，在應(yīng)用時還需根據(jù)病情的寒熱屬性分別選用。

2.3 肝經(jīng)行氣藥與活血藥相配伍 疏肝藥中川芎、丹皮、郁金、延胡索等能入血分，每與其他疏肝理氣藥配伍，以使肝經(jīng)氣行血暢，相得益彰。如越鞠丸、柴胡疏肝散中香附配川芎，金鈴子散中金鈴子與延胡索相配伍。我還常將香附與郁金配伍，更將刺蒺藜與丹皮配伍。刺蒺藜與丹皮，一疏肝氣，一行肝血。前者性味辛苦微溫，后者性味辛苦微寒；前者使用病位偏上偏外，后者使用病位偏下偏內(nèi)，故兩者配合，有不寒不熱，疏調(diào)全身氣機(jī)的作用。

2.4 對陰虛肝郁者疏肝應(yīng)兼顧其陰 諸藥中以柴胡疏肝解郁之力較強(qiáng)，肝郁較甚者每多用之，但該藥有升陽劫陰的副作用，故古方如四逆散、逍遙散中配合白芍以監(jiān)制之。且陰虛者每多肝郁，故對陰虛肝郁者，我常用刺蒺藜、丹皮代替柴胡，再加白芍、女貞子等，以使肝陰充足，氣血并行。

2.5 對氣虛肝郁者疏肝應(yīng)兼顧其氣 疏肝藥有行氣之力，但久用每多有耗氣之弊，氣虛推動無力，故對氣虛肝郁者，在疏肝藥中應(yīng)加入補(bǔ)氣藥物。古方如小柴胡湯、柴芍六君子湯，即以人參與柴胡同用，但補(bǔ)氣不宜過壅，一般用炒白術(shù)、茯苓之類即可，對特殊情況又當(dāng)別論。

3 病案舉例

高某，女，51歲。2002年10月11日初診。患者于3月前，因生氣復(fù)加飲食不慎，致胃中急痛如針刺，噯氣泛酸，飲食大減，只能進(jìn)流體飲食，稍多食則腹脹，糞如黑醬。經(jīng)西醫(yī)檢查，大便有隱血，確診為胃潰瘍出血。脈象弦緊，舌質(zhì)暗晦、苔微白。

此病病位雖在脾胃，但因怒氣而發(fā)病，脈象又弦，故病機(jī)應(yīng)以肝郁為主，肝郁乘脾，脾氣滯塞，則胃氣不降，故既見飲食大減、腹脹便溏、舌苔白之脾滯聚濕證，又見噯氣、泛酸之胃中不和證。氣滯則舌質(zhì)暗晦，氣不通則胃痛脈緊。其糞如黑醬，病本宜為肝郁所致。唐榮川認(rèn)為，大便黑色之癥，為肝血下滲，從濁道則下血。他治療此類肝血下滲證常用瀉毒丸、逍遙散、小柴胡湯等加減出入，亦重在疏肝瀉肝斂肝。可見其潰瘍病位雖在胃，但其根本原因卻在于肝氣橫逆犯胃。本病以肝郁脾滯、胃中不和為主證，治法當(dāng)以疏肝為主，運(yùn)脾和胃為輔，稍加止血之品。在整個治療過程中，以柴胡疏肝散、左金丸、金鈴子散、平胃散、烏貝散加減調(diào)治。藥用柴胡、白芍、枳殼、香附、郁金、蒲黃、延胡索、木香、黃連、瓦楞子、烏賊骨、川貝母、陳皮。共服藥11劑，胃痛出血現(xiàn)象即停止。