陳 潔 趙 萍

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)技科超聲心動圖室，廣州510405）

超聲心動圖在心血管及相關(guān)臨床診斷中起著十分重要的作用，也成為中醫(yī)相關(guān)專業(yè)臨床實習的常規(guī)輪訓科室。由于之前接觸較少，涉及的知識面又較多，知識相對抽象，如何利用短短的輪訓時間，讓中醫(yī)專業(yè)的學生對超聲心動圖的典型表現(xiàn)有所認識，同時，樹立超聲心動圖臨床診斷思維呢？本文探討案例教學法在中醫(yī)專業(yè)超聲心動圖臨床帶教中的應用。

1 課件的制作過程及方法

首先，適當案例的選擇。案例式教學模式是以病案為先導，以問題為基礎的一種新型教學模式[1]，案例是案例教學的主要載體，因此，案例的好壞直接影響、乃至決定案例教學質(zhì)量和效果。[2]心臟的功能評估是超聲心動圖非常重要的組成部分。本文從超聲心動圖在心功能評估的應用進行舉例。根據(jù)臨床常見的病例設置如下：楊某某，女 34歲，右下肢腫脹10余年，胸悶氣促10余天伴左下肢腫痛1天。既往史：既往右下肢深靜脈血栓10年，未規(guī)律抗凝治療。否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病。超聲心動圖提示：右心房內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，室間隔搏動平坦，右室基底部及中間部搏動減弱。肺動脈內(nèi)徑稍增寬28mm，左、右肺動脈內(nèi)徑寬約21mm、22mm，可探及部分未見明顯異?；芈?，彩色多普勒（CDFI）示肺動脈瓣上血流稀少，以分叉處較明顯，肺動脈瓣未見明顯增厚，開放正常，脈沖多普勒估測收縮期Vmax=0.63m/s，CDFI可探及舒張期中度反流。三尖瓣收縮期反流以連續(xù)多普勒測PG=98mmHg，估算肺動脈收縮壓為113mmHg。 將案例結(jié)合超聲的圖像采用PPT的形式向?qū)W生展示。

其次，問題的提出及引導。結(jié)合本案例，根據(jù)超聲心動圖提示患者主要存在什么問題？結(jié)合病史，需要提示什么情況？超聲心動圖在心功能評估中具有什么作用呢？根據(jù)這幾個問題，組織輪科的醫(yī)師進行思考及討論。在學生討論的過程中，注意進行適當?shù)囊龑?，從而不斷加深學生對超聲心動圖在心功能評估的認識。如有學生表明，從患者的超聲及臨床均提示其存在右心功能不全。那么就要引導學生如何進行右心功能不全的診斷及鑒別診斷？考慮什么原因引起的右心功能不全？需要提示什么情況？

再次，總結(jié)和歸納。根據(jù)學生討論的結(jié)果，對本病例進行分析，并對超聲心動圖在心功能評價的應用做一分析。結(jié)合臨床超聲心動圖提示肺動脈增寬及血流稀少，右房室的增大，右室壁運動節(jié)段性異常，重度的肺動脈高壓，考慮患者存在右心功能不全。右心功能不全的病因該如何考慮呢？患者為年輕女性，既往有右下肢深靜脈血栓10年，本次有左下肢腫痛1天病史，無明顯的肺心病、結(jié)締組織病等病史，雖然超聲心動圖未提示左、右肺動脈存在明確血栓，但結(jié)合病史考慮可能存在肺栓塞。那么，需要進一步提示臨床患者存在嚴重的肺動脈高壓，需要進一步檢查明確是否存在肺栓塞。并將追蹤隨訪的情況予以匯報，肺動脈增強CT+造影結(jié)果提示肺動脈主干及各分支廣泛肺栓塞。在局麻下行肺動脈造影、肺動脈溶栓及下腔靜脈濾器置入術(shù)后患者恢復良好。同時結(jié)合左心功能不全的案例分析，對左、右心功能不全在超聲心動圖的診斷及鑒別診斷進行比較。

2 案例教學法在超聲心動圖應用的作用

2.1 有利于架起超聲心動圖與臨床運用之間的橋梁 超聲心動圖診斷由于學生之前課時有限，一般沒有這方面的知識和感性認識，對于學生來說會感覺比較抽象，對于其在臨床評估中的應用難以建立一個全面的認識。通過典型案例的討論，讓學生對于超聲心動圖的臨床應用有一個主觀的認識。

2.2 有利于建立超聲心動圖的臨床邏輯思維 如對心功能評價，容易僅僅從左室射血分數(shù)去評估，無法對心功能進行全面、立體的評價。通過一兩個典型案例的教學及對比分析，有利于學生對超聲心動圖樹立一個全面的臨床思維。

2.3 變被動學習為主動學習 有利于加深學生的印象，使學生真正成為學習的主體。這既調(diào)動了學生的積極性，也可使學生有展示自己能力的機會。

2.4 培養(yǎng)學生臨床上解決問題的能力 超聲心動圖檢查存在一定的局限性，通過對超聲結(jié)果的分析，可以預警患者可能存在的危急情況，通過案例討論，有利于臨床醫(yī)師學習如何解決這些問題，提高其臨床上解決問題的能力。

3 案例教學法在超聲心動圖應用的體會

首先在應用對象上，本人認為在具有一定臨床及理論基礎的中醫(yī)專業(yè)臨床帶教中進行。而不宜在有限的課堂教學中來進行。案例教學作為一種先進的教育思想、理念、方法和教育這要求學生必須有一定的醫(yī)學知識，能夠從不同側(cè)面去探索研究，去思考，方能提出問題然后解決問題。

其次，案例的選擇十分重要。在我國案例是一個實際情境的描述，在這個情境中，包含有一個或多個疑難問題，同時也可能包含有解決這些問題的方法。這就要求在案例選擇上需要是臨床常見的、容易漏診、誤診、難度適中的，選擇的案例難度太低及太高，都不利于激發(fā)學生的學習積極性。同時，不能脫離臨床僅僅從超聲到超聲的單一時間點的學習，需要有一個全面的，結(jié)合臨床及其他檢查的追蹤隨訪學習。這樣學生才能對于整個疾病的發(fā)生、發(fā)展及處理有一個非常直觀的認識。

其次，討論過程中要注意引導。有學者提出，老師在案例教學中，要充當傾聽者、促進者及引導者。本人認為，引導是非常重要的。老師通過對于問題的引導，可以使學生建立從什么步驟、什么角度進行診斷及鑒別診斷，達到舉一反三的作用，有利于多維立體臨床邏輯思維的建立。

[1]羅紅纓,顏淋林,李景,等.案例導學式聯(lián)合逆向式教學法在超聲診斷學教學中的應用與探索[J].西北醫(yī)學教育,2009,(17)1:176.

[2]李運慶.淺析案例教學存在的問題及對策研究[J]長春理工大學學報(社會科學版),2011,24(6):133-135.