王 輝 杜黎明

1.湖北省黃石市八泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，湖北黃石 435000；2.湖北省黃石市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北黃石 435000

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤其臨床對(duì)COPD患者治療不規(guī)范，加之抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的廣泛應(yīng)用和濫用使機(jī)體免疫功能低下或菌群失調(diào)，使COPD患者肺部真菌感染數(shù)量日益增多。另外，COPD患者肺部真菌感染后癥狀無(wú)特異性，且臨床表現(xiàn)多樣，給臨床診斷與治療帶來(lái)一定困難。筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年12月共收治76例COPD繼發(fā)肺部真菌感染患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年12月共收治的76例COPD繼發(fā)肺部真菌感染患者，其中男50例，女26例；年齡55～78歲，平均（66.4±1.1）歲，＞64歲者49例（64.47％），均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。合并慢性呼吸衰竭或肺心病者43例（56.58％），嚴(yán)重心腦血管疾病4例（5.26％），其中發(fā)熱40例（52.63％）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L者49例（64.47％）。

1.2 痰標(biāo)本收集

76例中73例患者漱口數(shù)次，然后取兩次以后痰液送檢；其余3例于切開(kāi)的氣管中吸痰送檢。

1.3 治療方法

肺真菌感染經(jīng)診斷確定后，在控制COPD基礎(chǔ)上，依據(jù)菌種（痰培養(yǎng)結(jié)果）選用合適且有效的窄譜抗生素同時(shí)加用兩性霉素B（上海新先鋒制藥廠，H31020821）每日5mg靜滴，療程3個(gè)月；靜滴氟康唑（遼寧海神制藥廠，H20043575）每日0.2g，療程4周或口服伊曲康唑（西安楊森制藥，H20020367）0.1g，療程為3周。治療期間，根據(jù)肝或腎功能、胸部CT檢查、血常規(guī)的隨訪以及痰培養(yǎng)變化、體征等觀察結(jié)果，結(jié)合病情發(fā)展對(duì)抗生素用量進(jìn)行適宜的調(diào)整，必要時(shí)減少用量或者停用，并加強(qiáng)支持治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床的相關(guān)癥狀消失，X線胸片顯示肺部陰影（炎癥）吸收，痰菌培養(yǎng)呈陰性；有效：臨床的相關(guān)癥狀改善，X線胸片顯示肺部陰影（炎癥）部分吸收，痰菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性；無(wú)效：臨床的相關(guān)癥狀無(wú)改善，X線胸片顯示肺部陰影（炎癥）無(wú)吸收，痰菌培養(yǎng)菌落未減少。

2 結(jié)果

治愈50例（65.79％），有效15例（19.74％），無(wú)效7例（9.21％），死亡4例，病死率5.26％。痰培養(yǎng)的真菌譜為：白念珠菌45例（59.21％），熱帶念珠菌10例，克柔念珠菌5例，酵母樣菌11例，曲霉菌5例。

3 討論

3.1 易感因素

真菌感染［2］的相關(guān)因素有以下幾個(gè)方面：（1）抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用：由于COPD患者反復(fù)感染，病情加重，較長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素而利于真菌生長(zhǎng)、繁殖，導(dǎo)致菌群失調(diào)；同時(shí)抗生素對(duì)重要臟器的損害同樣有利于真菌生長(zhǎng)。（2）激素的不合理應(yīng)用：免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素可幫助急性COPD患者解痙、平喘以及改善呼吸困難等，因此臨床上使用頻率較高，長(zhǎng)期的使用導(dǎo)致患者免疫功能紊亂或免疫力降低，容易出現(xiàn)真菌感染。（3）年齡因素：COPD患者多發(fā)生于高齡人群，其腸道內(nèi)的微生態(tài)平衡由于雙歧桿菌和乳酸菌的減少而遭到破壞，容易繼發(fā)真菌感染［3］。（4）營(yíng)養(yǎng)支持不足：COPD患者由于長(zhǎng)期臥床，身體消耗大，營(yíng)養(yǎng)支持不足，容易出現(xiàn)免疫力下降、低蛋白血癥以及合并糖尿病等而致真菌感染。（5）侵入性操作：如應(yīng)用呼吸機(jī)、氣管插管、留置導(dǎo)尿管以及經(jīng)脈留置針管等，都容易增加真菌感染機(jī)會(huì)。（6）合并癥出現(xiàn)：慢性呼吸衰竭、應(yīng)激性潰瘍、肺心腦病等，尤其是肺心病，都能繼發(fā)真菌感染。（7）住院時(shí)間：COPD一般病程較長(zhǎng)，因此住院時(shí)間久，容易出現(xiàn)交叉感染，如醫(yī)患之間、患者之間等。

3.2 預(yù)防措施

COPD患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸受真菌感染的影響較為嚴(yán)重，且目前對(duì)真菌感染的治療缺乏特效的藥物以及高效的手段，預(yù)防治療仍是主要的防治對(duì)策。防治措施主要從以下幾個(gè)方面著手：（1）提高對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)，重視危害。（2）根據(jù)藥敏，正確使用抗生素，盡可能以窄譜抗生素為主，減少抗生素更換頻率。（3）合理使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。（4）維護(hù)患者腸道微生態(tài)平衡［4］。（5）提高患者免疫力，適時(shí)使用白蛋白以及新鮮血漿，有利于增強(qiáng)和保護(hù)免疫功能。（6）減少氣管插管、留置導(dǎo)尿管以及經(jīng)脈留置針管等侵入性操作，如有必要時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。（7）減少合并癥的發(fā)生。

3.3 診斷與治療

COPD的一般診斷的標(biāo)準(zhǔn)有年齡＞40歲，長(zhǎng)期吸煙史，持續(xù)性的呼吸困難；間斷的慢性咳嗽，痰量增多等。早期的檢測(cè)、診斷可以找到病原體，有助于及時(shí)治療。治療措施一般有：（1）藥物治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗真菌藥物。臨床應(yīng)用最廣泛的是三唑類廣譜抗真菌藥氟康唑，肝腎毒性較低，對(duì)大部分念珠菌具有抗菌活性；針對(duì)念球菌對(duì)氟康唑產(chǎn)生的耐藥性，可選用伊曲康唑，它屬于二代三唑類廣譜抗真菌藥，對(duì)深淺部真菌感染均具有抗菌活性；對(duì)于危重深部真菌感染的治療，目前首選藥物是多烯類的兩性霉素B，對(duì)多數(shù)真菌具有良好的療效，而且耐藥產(chǎn)生緩慢，但是由于其毒性（心、肝、腎系統(tǒng)）較大，臨床應(yīng)用受到限制；國(guó)外開(kāi)發(fā)的兩性霉素B脂質(zhì)體是一種新劑型，對(duì)心、肝、腎系統(tǒng)的副作用有所改善尤其是腎毒性降低明顯，且抗菌活性增加，不足是價(jià)格昂貴，無(wú)法普及使用。（2）根據(jù)菌種選用合適且有效的窄譜抗生素。（3）積極控制并治療基礎(chǔ)疾病，對(duì)支持治療的力度要進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能進(jìn)行改善，增強(qiáng)其機(jī)體免疫力。

綜上，選擇合適的抗菌藥物，正確使用抗生素和激素，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，及早診斷、監(jiān)測(cè)，能有效的預(yù)防并治療COPD患者的繼發(fā)肺部真菌感染。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.COPD診治指南［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21（2）：31-42.

［2］騰維亞，狄惠芝.深部真菌感染研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999（1）：62-64.

［3］王延秋，時(shí)兢.慢性阻塞性肺病患者院內(nèi)真菌感染的易感因素分析及防治［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（10）：13-14.

［4］毛一雷，杜順達(dá)，蔣朱明.腸道微生態(tài)平衡、免疫功能及對(duì)臨床結(jié)局的影響［J］.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2007，15（6）：375-379.