肖 雄 楊云濱

1.南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，高新技術(shù)設(shè)備日益增多，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理模式和以單病種為基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用支付方式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。我國(guó)醫(yī)院管理專(zhuān)家馬駿教授首先提出了病種病例分型的思想，并制定了常見(jiàn)病的分型手冊(cè)，提出包羅模型的分型管理方法，張力教授等把病種病例分型方法用于醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，并開(kāi)展了進(jìn)一步研究與改進(jìn)，為我國(guó)病例分型理論和應(yīng)用研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)院采用病例分型管理方法可以提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用成本，對(duì)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行科學(xué)的管理，切實(shí)提高患者滿意度等。本研究就病例分型理論及其在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 基本概念

1.1 病種

指以病例單元第一診斷為主的，并與國(guó)際疾病分類(lèi)編碼相對(duì)應(yīng)的一組具有相同臨床特征、相同資源消耗的疾病組合。

1.2 病例

某種疾病的例子。某個(gè)人或生物患過(guò)某種疾病，就是這種疾病的病例。

1.3 病例分型

根據(jù)患者入院時(shí)的病情和醫(yī)生相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為4個(gè)類(lèi)型：A型：?jiǎn)渭兤胀ú±?；B型：?jiǎn)渭兗卑Y病例；C型：復(fù)雜疑難病例；D型：危重病例[1]。

1.4 CD率

即危重病例率，指在病例分型中的復(fù)雜疑難病例（C型）和復(fù)雜危重病例（D型）在住院病例數(shù)中所占的百分比。CD率的高低從一個(gè)側(cè)面反映出醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)療技術(shù)水平[2]。

1.5 病例分型與疾病分型

病例分型按醫(yī)療行為特征分為四型，目的是規(guī)范行為，控制費(fèi)用；疾病分型是根據(jù)不同目的分為若干型，目的是判斷預(yù)后，恢復(fù)功能。

2 病例分型理論研究

2.1 病例分型的目的、原則及特點(diǎn)

由于患者重視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果，在不同病種、病情復(fù)雜等因素的影響下，醫(yī)療方法技術(shù)、醫(yī)藥資源耗費(fèi)差異很大，通過(guò)病例分型的方法加以區(qū)分，就可以進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)合理與不可理的醫(yī)療消費(fèi)界限作出劃分。使醫(yī)療單位之間的質(zhì)量評(píng)價(jià)具有可比性，提高病種病例分型組合的可行性，加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)范引導(dǎo)的可控性。引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注患者病情，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理和質(zhì)量費(fèi)用合理評(píng)價(jià)莫定了基礎(chǔ)[3]。

通常以臨床醫(yī)生的診治觀察結(jié)果來(lái)判定疾病的嚴(yán)重程度，這樣可能存在不統(tǒng)一性，模糊性和不確定性，病例分型要求根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)性，統(tǒng)一性和可操作性的基本原則[3]：?jiǎn)渭兤胀ú±ˋ型）：可做一般性處理；單純急癥病例（B型）：應(yīng)緊急處理；復(fù)雜疑難病例（C型）：須慎重處理；危重病例（D型）：要積極搶救。

病例分型方法簡(jiǎn)便易行，容易理解和掌握；各病例組的同質(zhì)性好，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)分析要求；先分型后分組的方案具有靈活性和可操作性；能夠較客觀的體現(xiàn)病種的復(fù)雜程度和病情的嚴(yán)重程度；利于制定病例質(zhì)量費(fèi)用指標(biāo)，滿足不同的管理需求[4]。

2.2 病例分型應(yīng)注意的問(wèn)題

病例分型研究已經(jīng)有20多年的歷史，從理論到實(shí)踐逐漸成熟，但目前還未被大多數(shù)醫(yī)院采用，所以要對(duì)病例分型的難點(diǎn)和存在的缺陷引起注意。首先要正確區(qū)分病例分型與疾病分型的概念，前者是為了規(guī)范醫(yī)療行為，控制費(fèi)用；后者是為了判斷預(yù)后，恢復(fù)功能。規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)和醫(yī)囑，以免影響分型結(jié)果的準(zhǔn)確性。其次是關(guān)注病人病情的變化，病例分型要求醫(yī)生實(shí)時(shí)注意病情變化，及時(shí)采取必要的措施，避免醫(yī)療差錯(cuò)或事故的發(fā)生。最后，管理者要克服傳統(tǒng)的管理方法的影響，不能過(guò)于追求指標(biāo)任務(wù)、醫(yī)院收入的增加等，要站在一切為了患者的角度來(lái)實(shí)施管理，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，正確認(rèn)知病例分型方法的引導(dǎo)作用，發(fā)揮其在病例質(zhì)量和費(fèi)用成本管理中的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)發(fā)展[5]。

2.3 病例分型軟件應(yīng)用研究

馬健等[6]進(jìn)行了病例分型軟件的設(shè)計(jì)和應(yīng)用研究，采用軍隊(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)共享數(shù)據(jù)庫(kù)資源，使用該軟件可以進(jìn)行病例分型質(zhì)量分析，病種質(zhì)量查詢(xún)，醫(yī)療消耗分析等方面的信息。避免病案管理人員重復(fù)錄入病案首頁(yè)，減輕統(tǒng)計(jì)人員工作負(fù)擔(dān)，有利于醫(yī)院數(shù)據(jù)資源共享和在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。董軍等[7]通過(guò)實(shí)驗(yàn)分析研究證明住院日、藥費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)的不同分型均有顯著差異（P＜0.001），為病例質(zhì)量、效率、效益合理分析評(píng)價(jià)提供了依據(jù)，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)奠定了基礎(chǔ)。張力等[8]分析了醫(yī)院管理新的發(fā)展趨勢(shì)及實(shí)行病例分型管理的必要性，提出改變“粗放型”管理現(xiàn)狀，提倡引導(dǎo)模式，引導(dǎo)合理消費(fèi)、強(qiáng)化醫(yī)療過(guò)程管理，逐步實(shí)現(xiàn)以人為本。

2.4 病例分型與質(zhì)量費(fèi)用評(píng)價(jià)研究

醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)方法很多，采用病例分型指標(biāo)引導(dǎo)的管理模式適應(yīng)了當(dāng)前國(guó)家醫(yī)改新形勢(shì)，不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還能降低醫(yī)療成本費(fèi)用，真正達(dá)到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的管理目標(biāo)。病例分型分級(jí)是一種簡(jiǎn)易可行的病例組合方法，它使得醫(yī)療質(zhì)量有一種量化的科學(xué)衡量基準(zhǔn)，有利于管理者對(duì)病種質(zhì)量效益進(jìn)行客觀合理的評(píng)價(jià)。醫(yī)院根據(jù)需要分別匯總相關(guān)病例的評(píng)價(jià)結(jié)果，可以對(duì)每個(gè)病種、每個(gè)醫(yī)生、每個(gè)科室以及全院的危重病例率（CD率）、優(yōu)良病例率、各項(xiàng)控制指標(biāo)（住院日、醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)）超標(biāo)病例和超標(biāo)率進(jìn)行系統(tǒng)分析和綜合評(píng)價(jià)[9]。病例分型指標(biāo)引導(dǎo)模式適合于醫(yī)院當(dāng)前質(zhì)量管理的要求，病例分型數(shù)據(jù)穩(wěn)定性好，有利于費(fèi)用成本控制。危重病例率可作為調(diào)節(jié)系數(shù)值測(cè)評(píng)醫(yī)院規(guī)模和醫(yī)療技術(shù)水平，病例優(yōu)良率可應(yīng)用于醫(yī)院、科室、醫(yī)生診療質(zhì)量評(píng)價(jià)，醫(yī)院病例優(yōu)良率的高低與質(zhì)量費(fèi)用綜合因素有關(guān)，與醫(yī)院規(guī)模無(wú)關(guān)[10]。

3 病例分型在我國(guó)應(yīng)用研究現(xiàn)狀

目前，病例分型的理論與方法已經(jīng)得到醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)等衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜业囊恢抡J(rèn)可，醫(yī)療管理部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)也對(duì)其應(yīng)用價(jià)值予以關(guān)注[11]。國(guó)內(nèi)病例分型應(yīng)用研究主要表現(xiàn)在以下領(lǐng)域，并取得了良好的效果。

3.1 病例分型在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用

良好的績(jī)效管理可以提升醫(yī)院管理水平，績(jī)效評(píng)價(jià)是績(jī)效管理的重要組成部分，包括醫(yī)務(wù)人員服務(wù)效率、質(zhì)量等一系列指標(biāo)。采用病例分型績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較強(qiáng)的目標(biāo)導(dǎo)向性，由系統(tǒng)對(duì)全部出院病例自動(dòng)分型并計(jì)算出危重率、優(yōu)良率、綜合值、診斷符合率等質(zhì)量指標(biāo)，應(yīng)用這些指標(biāo)對(duì)科室的工作效率、工作質(zhì)量進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)價(jià)[12]，建立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)的人才機(jī)制，使員工積極性得到充分發(fā)揮。病例分型管理辦法考慮到了不同科室、不同病種之間的差異，其評(píng)價(jià)結(jié)果全面、真實(shí)地反映各科室及醫(yī)生的診療質(zhì)量及工作績(jī)效情況，客觀地制定相應(yīng)的管理辦法及獎(jiǎng)懲措施，能夠激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，這些都有助于醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)體系的建立和完善。

3.2 病例分型在醫(yī)療費(fèi)用管理中的應(yīng)用

醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，臨床醫(yī)生的診療行為是否合理成為醫(yī)療費(fèi)用高低的關(guān)鍵，直接關(guān)系到病人的切身利益。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，人民群眾“看病難看病貴”問(wèn)題日益突出，已經(jīng)成為新一輪醫(yī)改和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。應(yīng)用病例分型方法分析醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生及超限，找到醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)和居高不下的癥結(jié)所在，能夠比較科學(xué)、全面的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用指標(biāo)[13]，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的科學(xué)管理。參照病例分型的費(fèi)用結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)值和上下限數(shù)據(jù)，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下做到合理檢查、合理用藥、合理治療，為規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)提供新的管理模式[14]。

3.3 病例分型在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用

醫(yī)院管理的核心就是要保證優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這也是醫(yī)患雙方都十分關(guān)注的問(wèn)題。當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系緊張，不論是醫(yī)療過(guò)失還是意外事故都不能被病患及家屬所接受，甚至嚴(yán)重影響了醫(yī)院的形象和發(fā)展，這要求醫(yī)院管理者必須轉(zhuǎn)變管理模式，高度重視醫(yī)療質(zhì)量管理。病例分型將普通病例與疑難病例進(jìn)行區(qū)分分析評(píng)價(jià)，從而科學(xué)、客觀地反映醫(yī)療單位的實(shí)際，使質(zhì)量管理發(fā)揮正面導(dǎo)向作用[15]。應(yīng)用病例分型法對(duì)醫(yī)院年度質(zhì)量綜合值分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益進(jìn)行客觀合理地評(píng)價(jià)[16]，使管理者正確決策，提高醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力。

3.4 病例分型在醫(yī)療費(fèi)用支付中的應(yīng)用

目前我國(guó)實(shí)行的付費(fèi)方式是根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的基礎(chǔ)上形成的后付制，忽視了患者病情所存在的差異，制約了新技術(shù)、新項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)展和應(yīng)用，在醫(yī)療費(fèi)用控制上容易造成醫(yī)患矛盾[17]，所以急需建立一種科學(xué)合理的支付方式，以保證醫(yī)療資源的合理利用。在衛(wèi)生部推行按病種付費(fèi)后，有效地遏制了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，但同時(shí)也暴露一些問(wèn)題，如病種覆蓋面不廣，醫(yī)療質(zhì)量費(fèi)用缺乏可比性等。在此基礎(chǔ)上引入病例分型管理方法，有效地解決上述問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，建立費(fèi)用控制體系，實(shí)現(xiàn)“患者、醫(yī)院、醫(yī)保和社會(huì)”四方共贏[18]。

3.5 病例分型在其他方面的應(yīng)用

病情危重程度不同的患者對(duì)于醫(yī)院提供的服務(wù)所關(guān)注的重點(diǎn)不同，AB型病例組由于病情較輕，關(guān)心的重點(diǎn)在環(huán)境設(shè)施、亂收費(fèi)及紅包，而CD型病例組由于病情較重，更注重于醫(yī)院的技術(shù)水平，特別是醫(yī)師的態(tài)度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，遵循以“病人為中心”的原則，改善就醫(yī)條件，改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院價(jià)值[19]。采用病例分型的方法，以95%控制上限值作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，分析住院日超長(zhǎng)病例，發(fā)現(xiàn)住院日超長(zhǎng)病例分布集中，這要求醫(yī)管部門(mén)加強(qiáng)重點(diǎn)臨床科室管理，優(yōu)化診治流程，控制醫(yī)療缺陷[20]。應(yīng)用病例分型方法以醫(yī)療糾紛原始病案為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在疑難危重病例，疾病轉(zhuǎn)歸與患方的預(yù)期分歧較大，這就要求醫(yī)院加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和質(zhì)量管理，增加醫(yī)患間的溝通，提高防范意識(shí)和能力[21]。

4 應(yīng)用病例分型的重要意義

4.1 有利于解決傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)缺乏可比性問(wèn)題

傳統(tǒng)的醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)在不同的醫(yī)療單位之間缺乏可比性，不能反映醫(yī)院的真實(shí)情況，如治愈率與死亡率的高低不能說(shuō)明醫(yī)療技術(shù)水平的高低，而且臨床醫(yī)生之間的績(jī)效評(píng)價(jià)也缺乏可比性。病例分型對(duì)每個(gè)住院病例的病情做出判定，應(yīng)用危重病例率解決了傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)帶來(lái)的問(wèn)題，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

4.2 有利于加強(qiáng)醫(yī)療行為規(guī)范管理

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用病例分型的方法對(duì)患者進(jìn)行診療時(shí)，首先要對(duì)病情作出判斷，并注意病情的變化，及時(shí)采取正確有效地應(yīng)對(duì)措施，醫(yī)院要提出具體要求以應(yīng)對(duì)不同病情的診治過(guò)程，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的規(guī)范管理和引導(dǎo)。

4.3 有利于評(píng)價(jià)醫(yī)療工作績(jī)效和病種費(fèi)用合理化

運(yùn)用病例分型計(jì)算出危重率、優(yōu)良率、診斷符合率等指標(biāo)，應(yīng)用這些指標(biāo)對(duì)科室的工作效率、工作質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，能較好的解決客觀、公平、科學(xué)性的問(wèn)題。通過(guò)單病種付費(fèi)沒(méi)有區(qū)分病例病情，忽視了不同醫(yī)院診療技術(shù)含量的差異及消耗費(fèi)用高低等一系列因素的影響，具有不合理性。通過(guò)病例分型來(lái)加以區(qū)別，有利于加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的管理指導(dǎo)，優(yōu)化病種費(fèi)用[1]。

5 展望

5.1 為醫(yī)院管理決策提供科學(xué)依據(jù)

醫(yī)院管理決策層和醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等職能部門(mén)要科學(xué)合理地評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量，合理調(diào)配醫(yī)療資源，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的內(nèi)涵型發(fā)展道路，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行宏觀管理，及時(shí)了解醫(yī)院的質(zhì)量效益狀況，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并以此作為指導(dǎo)決策的依據(jù)[22]。

5.2 完善醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

病例分型理論研究不斷深入進(jìn)行，醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)也將不斷拓展。評(píng)價(jià)體系的目的要對(duì)診療質(zhì)量評(píng)價(jià)以及效益和病人滿意度的評(píng)價(jià)予以同等重視；評(píng)價(jià)內(nèi)容要把服務(wù)評(píng)價(jià)及開(kāi)展醫(yī)療資源和質(zhì)量安全管理的評(píng)價(jià)相結(jié)合；評(píng)價(jià)方法由傳統(tǒng)的單指標(biāo)評(píng)價(jià)發(fā)展到包括病例優(yōu)良率、質(zhì)量綜合值等復(fù)合指標(biāo)的評(píng)價(jià)，增強(qiáng)醫(yī)院、科室、醫(yī)生間可比性[2]。

5.3 提高醫(yī)院整體質(zhì)量和效益

加強(qiáng)內(nèi)涵發(fā)展，重視醫(yī)院綜合效益的提高是醫(yī)院管理工作者今后對(duì)于醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的基本思路。利用病例分型的方法對(duì)醫(yī)院綜合效益進(jìn)行評(píng)價(jià)，使醫(yī)院充分合理地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，以發(fā)揮最佳的功效，滿足患者需要，促進(jìn)醫(yī)患之間的理解和溝通，保證醫(yī)療質(zhì)量和效益的不斷提高[2]。

綜上所述，病例分型研究在我國(guó)經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，從理論到實(shí)踐逐步走向成熟，并取得了一定的成效。但仍存在一些問(wèn)題和缺陷，這需要后來(lái)的學(xué)者進(jìn)一步研究和探討，相信在眾多致力于病例分型研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家學(xué)者的努力下，這項(xiàng)研究必將會(huì)更加深入下去，將來(lái)會(huì)在更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到推廣應(yīng)用。

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