陸青云 趙殿輝 萬衛(wèi)平

上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海200070

胃裸區(qū)（gastric bare area，GBA）為胃賁門部及胃小彎近側(cè)部分的胃后壁后方與胃膈韌帶左、右層之間無腹膜覆蓋的區(qū)域，是胃的一個特殊結(jié)構(gòu)，其解剖實(shí)質(zhì)應(yīng)歸屬為腹膜后結(jié)構(gòu)。研究表明，侵犯GBA的胃癌預(yù)后差，術(shù)后5年生存率僅10%左右，遠(yuǎn)低于胃癌30%的5年生存率[1-2]。賁門癌是一種常見特殊部位的胃癌，手術(shù)切除率較低。近年來文獻(xiàn)中關(guān)于GBA的解剖和外科手術(shù)相關(guān)性有一些研究，有關(guān)賁門癌侵犯GBA的影像學(xué)研究較少[3]。本研究旨在探討賁門癌侵犯GBA的CT、MRI表現(xiàn)特征，分析其病理解剖學(xué)基礎(chǔ)和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2005年10月～2011年2月住院手術(shù)的賁門癌患者45例，男34例，女11例，年齡42～75歲，平均61.7歲。45例患者均做平掃及增強(qiáng)CT檢查，其中11例在CT檢查后做MRI檢查。

1.2 檢查方法

CT設(shè)備為GE Hispeed NX/I CT，患者禁食禁水12 h，檢查前30 min飲水300 mL，掃描前15 min肌注山莨菪堿10～20 mg，之后再飲水500 mL，掃描體位仰臥位，增強(qiáng)劑歐乃派克100 mL，注射速率2.5～3.0 mL/s。掃描區(qū)域自膈頂至骨盆上緣，層厚 5 mm，層距5 mm，電壓120 kV，電流250 mA，所有患者行平掃+三期增強(qiáng)螺旋CT掃描。肘靜脈注射開始后分別于20～25 s（動脈期）、60～65 s（門脈期）、3.5 min（平衡期）進(jìn)行三期掃描。

MR機(jī)器為PHILIPS Achieva1.5T磁共振掃描儀，使用SENSE-body4通道線圈，掃描層面以橫斷面和冠狀面為主，必要時加矢狀面。掃描序列采用T1W-FFE（TR 176 ms、TE 5 ms），T2W SE（TR 425 ms、TE 80 ms）、DWI（TR 1300 ms、TE 62 ms），THRIVE動態(tài)增強(qiáng)掃描（TR 4 ms、TE 2 ms），動態(tài)增強(qiáng)采用肘靜脈團(tuán)注法注入Gd-DTPA，注射速率2 mL/s，0.1 mmol/kg，注射15 s后開始掃描，25～55 s為動脈期，80～105 s為靜脈期，3 min為平衡期。層厚5 mm，層間距1 mm，視野32 cm×32 cm，矩陣288×216。

2 結(jié)果

45例行CT檢查，其中賁門癌侵犯GBA 26例（57.8%）。賁門癌侵犯GBA的CT表現(xiàn)分兩大類，賁門癌直接侵犯GBA形成腫塊21例（80.8%），GBA轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)5例（19.2%），見圖1、2。GBA出現(xiàn)腫塊21例均呈不規(guī)則腫塊，最大直徑2.1～4.3 cm，平均3.4 cm，腫塊侵犯GBA使胃膈韌帶左、右層間距擴(kuò)大，GBA厚度增加，平掃密度不均勻，不均勻強(qiáng)化18例，3例無明顯強(qiáng)化。膈下脂肪墊消失17例（81%）。4例累及胃膈韌帶。10例累及膈腳，其中8例僅累及左側(cè)膈腳，同時累及左右側(cè)膈腳2例。3例侵犯胃膈韌帶。5例GBA出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫大淋巴結(jié)8個，形態(tài)全部為類圓形，不均勻強(qiáng)化3個，環(huán)形強(qiáng)化5個。

增強(qiáng)后動脈期4例不均勻強(qiáng)化，延遲期腫塊直接侵犯GBA都顯示明顯強(qiáng)化（圖3）。11例行MR檢查，其中侵犯GBA 5例（45.5%），腫塊直接侵犯GBA4例，表現(xiàn)為T1低信號，其中T1-FFE反相位圖像3例顯示勾邊黑線偽影中斷（圖4、5）。T2稍高信號，DWI高信號（圖6）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)2個，T1W低信號，T2W等信號，DWI高信號，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。

圖1 賁門癌腫塊直接侵犯GBA，胃外壁不規(guī)則，GBA脂肪間隙模糊伴結(jié)節(jié)樣不均勻強(qiáng)化

圖2 賁門癌胃壁增厚（粗箭），與侵犯GBA的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（細(xì)箭）

圖3 惡液質(zhì)患者，MRI動態(tài)增強(qiáng)延遲期腫塊全程強(qiáng)化侵犯膈肌及右側(cè)胃膈韌帶

圖4 勾邊黑線中斷（箭頭）賁門癌侵犯GBA脂肪間隙，動態(tài)增強(qiáng)延遲期腫塊全程強(qiáng)化侵犯左側(cè)膈肌

圖5 勾邊黑線中斷顯示賁門癌侵犯GBA脂肪間隙

圖6 與圖5同一患者，DWI示腫塊侵犯GBA

3 討論

3.1 賁門癌侵犯GBA的CT表現(xiàn)特點(diǎn)

賁門癌突破胃壁肌層直接侵犯GBA后形成不規(guī)則軟組織腫塊與賁門癌原發(fā)病變相連，導(dǎo)致GBA增寬，GBA的脂肪間隙消失、模糊，腫瘤進(jìn)一步侵犯后方膈肌、兩側(cè)的胃膈韌帶[4]。本研究中侵犯GBA 26例患者CT圖像中有21例（80.8%）表現(xiàn)為GBA不規(guī)則腫塊，10例累及膈腳，其中8例僅累及左側(cè)膈腳，同時累及左右側(cè)膈腳2例。3例侵犯胃膈韌帶，CT表現(xiàn)為胃膈韌帶不規(guī)則增厚并與腫瘤分界不清。賁門癌通過淋巴轉(zhuǎn)移侵犯GBA，表現(xiàn)為不均勻或環(huán)形強(qiáng)化的淋巴結(jié)[5]。本研究中5例（19.2%）GBA出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)8個，形態(tài)全部為類圓形，不均勻強(qiáng)化3個，環(huán)形強(qiáng)化5個。

3.2 賁門癌侵犯GBA的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)

近年來隨著MRI快速成像技術(shù)的出現(xiàn)，不僅克服受胃腸道蠕動和呼吸運(yùn)動影響，而且可以動態(tài)增強(qiáng)掃描?？焖贁_相梯度回波序列（T1-FFE）反相位圖像上胃外壁與網(wǎng)膜脂肪界面化學(xué)位移效應(yīng)所致的勾邊黑線偽影連續(xù)性的觀察有助于判斷賁門癌是否突破外壁累及GBA脂肪間隙[6-8]。觀察本研究中病變直接侵犯GBA 4例患者的MRI圖像，3例顯示胃外壁勾邊黑線偽影中斷，腫塊直接侵犯GBA。1例惡液質(zhì)患者，胃周缺乏脂肪組織導(dǎo)致平掃胃外壁低信號帶不明顯時，動態(tài)增強(qiáng)快速擾相梯度回波序列（T1-FFE）反相位圖像延遲期胃癌全程明顯強(qiáng)化，腫塊侵犯左側(cè)膈肌，與原發(fā)灶有相似程度的強(qiáng)化。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）對于顯示腫塊直接侵犯GBA及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及GBA均為明顯高信號，雖敏感性高，但特異性差，診斷需結(jié)合常規(guī)MRI圖像。

隨著磁共振技術(shù)發(fā)展，MRI對于賁門癌腫塊侵犯胃壁深度的診斷準(zhǔn)確率與CT大致相仿，一些特殊序列的應(yīng)用及動態(tài)增強(qiáng)檢查可以提高賁門癌突破胃外壁直接侵犯GBA的準(zhǔn)確性，MRI沒有輻射，可以進(jìn)行多平面、多參數(shù)成像，將來有更大的發(fā)展空間[8-10]。

3.3 賁門癌侵犯GBA的CT、MRI表現(xiàn)和解剖、病理的聯(lián)系

近年來，GBA開始引起臨床放射學(xué)者的重視。賁門后方解剖上屬于GBA，無臟層腹膜覆蓋，相對薄弱一些，癌腫更易突破胃壁侵犯GBA。因此，賁門癌只要突破胃后壁肌層就很容易侵犯GBA。觀察本研究中26例患者侵犯GBA的賁門癌的圖像，21例（80.8%）腫瘤突破胃最外層進(jìn)入GBA形成腫塊。賁門癌主要淋巴轉(zhuǎn)移途徑之一為賁門癌→賁門三組淋巴結(jié)→胃左動脈淋巴結(jié)→腹腔動脈淋巴結(jié)→腹膜后淋巴結(jié)。其中胃左動脈的一部分移行于GBA內(nèi)，故賁門癌易導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯GBA。5例（19.2%）GBA出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。GBA與腹膜后相通，是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要途徑。因此，GBA無腹膜阻擋、膈下腹膜后間隙淋巴轉(zhuǎn)移途徑是賁門癌易累及GBA的主要原因。

3.4 賁門癌侵犯GBA的臨床意義

賁門癌侵犯GBA的臨床無特異性表現(xiàn)，這給術(shù)前診斷帶來很大的困難。上消化道鋇餐檢查及內(nèi)窺鏡檢查，基本可以明確賁門癌診斷，但對于腫瘤向外侵犯、腫瘤與鄰近器官的關(guān)系、以及是否有周圍淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等難以準(zhǔn)確判斷。傳統(tǒng)超聲波檢查由于脊柱及氣體的影響難以完整顯示GBA膈下腹膜后間隙。而螺旋CT、MRI檢查具有斷層解剖和多維觀察的優(yōu)點(diǎn)，可以全面顯示賁門癌累及GBA形成的不規(guī)則軟組織腫塊、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及通過GBA對鄰近器官的侵犯。

GBA內(nèi)有血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)，當(dāng)賁門癌侵犯GBA時，腫瘤不僅可以直接占據(jù)GBA的解剖空間，也可以通過GBA內(nèi)的血管和淋巴引流形成轉(zhuǎn)移。另外，GBA與橫膈、主動脈、胰腺、脾臟等毗鄰，侵犯GBA的賁門癌浸潤性生長，易累及上述臟器，導(dǎo)致無法行腫瘤根治手術(shù)。由于GBA結(jié)構(gòu)特殊，是胃的位置比較固定部分，賁門癌侵犯GBA手術(shù)時必須充分游離病變與膈肌及胰腺。此外，賁門癌的侵犯和轉(zhuǎn)移發(fā)生于膈下腹膜后間隙，位置較為深邃和隱蔽，外科手術(shù)時不易觀察，這可能是導(dǎo)致GBA受侵的胃癌患者預(yù)后不良的原因之一。因此，術(shù)前賁門癌CT及MRI掃描可以及時發(fā)現(xiàn)GBA受累以及通過GBA對鄰近器官的侵犯，將有助于術(shù)前方案的制定、術(shù)中對瘤灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的探查和處理，使GBA受侵的賁門癌患者獲得較好的治療效果。

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