關(guān)鳳華

1 病例介紹

患者，女，66歲，因后背部、上腹部劇烈持續(xù)性疼痛4 h入院。該患者于4 h前無誘因突然出現(xiàn)后背部、上腹部劇烈疼痛，疼痛為持續(xù)性，疼痛起始部位為胸背部，迅速蔓延至整個(gè)后背及上腹部，伴頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，四肢活動(dòng)正常，無意識(shí)障礙，無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體抽搐及大小便失禁等表現(xiàn)。入院查體，神志清楚，表情痛苦，體溫、脈搏、呼吸正常，右上肢血壓180/80 mm Hg，左上肢120/70 mm Hg，雙上肢血壓差別較大，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)及腹主動(dòng)脈區(qū)可聞及雜音。病史:患者高血壓病十余年，血壓一直控制不好。查心臟血管彩超:主動(dòng)脈夾層I型，累積主動(dòng)脈根部、弓降部直至髂動(dòng)脈分叉及左髂總動(dòng)脈近端，中等量心包積液，頻發(fā)心律不齊，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈和真假腔關(guān)系不能明確。為進(jìn)一步治療患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。此時(shí)，患者病情進(jìn)一步加重，呼吸急促，右上肢血壓110/70 mm Hg，左上肢血壓測(cè)不清，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，臨床診斷:(1)主動(dòng)脈夾層I型。(2)高血壓病，極高危?；颊卟∏槲Ｖ?，隨時(shí)有猝死可能，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，但患者家屬擔(dān)心轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)危險(xiǎn)，拒絕轉(zhuǎn)院，為進(jìn)一步明確診斷，決定做全主動(dòng)脈CTA檢查。檢查過程中由心內(nèi)科醫(yī)師陪同，掃描前肌肉注射撲爾敏10 mg，靜脈注射碘海淳90 ml，使用高壓注射器，注射速度4 ml/s，為避免將監(jiān)測(cè)點(diǎn)放置在主動(dòng)脈假腔，將監(jiān)測(cè)點(diǎn)前移，放置在左心室，當(dāng)造影劑注射完畢掃描即將完成時(shí)，患者突然出現(xiàn)煩躁不安，詢問患者有何不適，呼之不應(yīng)，大汗淋漓，表情痛苦，面部發(fā)紺，全身抽動(dòng)，醫(yī)師聽診心音消失，心跳停止，馬上行胸外心臟按壓，給予氧氣吸入，10 s后出現(xiàn)自主心率，血壓測(cè)不清，同時(shí)，靜脈注射地塞米松10 mg，3 min后患者意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，問話能答，精神萎靡，測(cè)血壓收縮壓60 mm Hg，舒張壓聽不清，癥狀稍緩解后由心內(nèi)科醫(yī)師陪同回病房。全主動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示，主動(dòng)脈根部見撕裂口，主動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)移，形成雙腔，假腔大于真腔，真假腔之比1:9，假腔僅近端有少許造影劑充盈。

2 討論

主動(dòng)脈夾層近年發(fā)病率有增高之勢(shì)，早期明確診斷對(duì)臨床選擇合適的治療手段和改善患者預(yù)后具有重要意義，常用的檢查方法包括彩超，MRA，DSA和CTA，因CTA具有無創(chuàng)傷，檢查速度快，成像范圍廣，圖像分辨率高，適應(yīng)證廣，具有能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)真假腔范圍及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈等重要血管與真假腔關(guān)系等優(yōu)點(diǎn)，已成為主動(dòng)脈夾層的首選檢查方法。本病起病急，進(jìn)展迅速，大部分患者病情危重，為減少檢查時(shí)意外情況的發(fā)生，淺談一下筆者的見解。(1)要求主治醫(yī)生陪檢并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。此類患者病情危重，隨時(shí)可能有動(dòng)脈破裂、出血、猝死等危險(xiǎn)情況發(fā)生，主治醫(yī)生陪檢可以隨時(shí)對(duì)患者出現(xiàn)的意外情況進(jìn)行救治。(2)檢查前認(rèn)真和患者家屬溝通，說明檢查的必要性及檢查過程中可能發(fā)生的危險(xiǎn)，如碘制劑過敏，快速靜脈注射藥物導(dǎo)致病情加重，患者不能配合導(dǎo)致造影失敗等，嚴(yán)格履行知情同意簽字手續(xù)。(3)嚴(yán)格掌握造影劑的注射速度，是造影成功的關(guān)鍵。掃描醫(yī)師通過CT平掃初步評(píng)估主動(dòng)脈夾層的真假腔情況，如果真腔大于假腔，注藥速度可稍快，真腔小于假腔，且疑有真腔狹小、塌陷閉塞伴有心包積液的應(yīng)特別注意注射藥物的速度。(4)造影前應(yīng)用抗過敏藥物，造影劑過敏也可造成強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致心臟驟停的發(fā)生。(5)定期檢查搶救藥品及設(shè)備，及時(shí)更換過期和臨近過期的藥品，確保吸氧、吸引、人工呼吸器等搶救設(shè)備能夠正常使用。