樊連國 海龍

1 病例介紹

患者，女，68歲，左額部腫物1年，伴頭痛、頭暈，記憶力減退，視力下降，入院前出現(xiàn)口角、面部抽搐。查體:表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。腫瘤位于左額部，明顯隆起，如壽星，質(zhì)硬，固定，四肢無麻木，肌力、肌張力正常，強(qiáng)握反射及摸索動(dòng)作，眼底鏡:視盤水腫。頭顱正側(cè)位片:左側(cè)額骨見圓形低密度區(qū)，大小8.0 cm×8.0 cm，邊緣光整;側(cè)位片前額部內(nèi)外板變薄，邊緣模糊，附近軟組織呈弧形向前突出，內(nèi)有條狀密度增高影。頭顱MRI:左額骨見不規(guī)則團(tuán)塊狀長T1WⅠ長T2WⅠ信號(hào)，T2FLAIR高信號(hào)，邊界較清晰銳利，內(nèi)部見小片狀低信號(hào)，外緣隆起，向內(nèi)壓迫左額葉，局部中線結(jié)構(gòu)略右移。病灶與額葉間界限模糊，左額葉變形并可見長T1WⅠ長T2WⅠ局限性腦組織水腫。手術(shù)過程:左額冠狀皮瓣，過中線4 cm，翻開皮瓣，顳肌瓣翻向顱底，圍繞腫瘤鉆孔，環(huán)行咬開，擴(kuò)大，涂骨蠟，額竇開放，黏膜電凝，骨蠟封閉。見腫瘤，質(zhì)脆、魚肉狀，左額骨侵蝕穿透，顱內(nèi)外溝通，硬膜破壞。結(jié)扎腦膜中動(dòng)脈，腫瘤外1 cm剪開硬膜，顯微鏡下分離腫瘤，大腦前動(dòng)脈分支供血，電凝。以矢狀竇為蒂，輕輕翻動(dòng)腫瘤，直到腫瘤完全翻出，矢狀竇前1/3完全栓塞，并侵至右側(cè)，結(jié)扎、離斷矢狀竇，連同受侵的大腦鐮一并切除。徹底止血，人工腦膜修補(bǔ)硬膜，逐層縫合。二期顱骨成形。術(shù)后病理回報(bào):瘤內(nèi)含有豐富的血管、血竇，血管外壁及間質(zhì)中的蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞呈條索狀排列，膠原纖維少，血管內(nèi)皮細(xì)胞多，血管周圍可見類似血管內(nèi)皮的多角形細(xì)胞。病理診斷:血管型腦膜瘤。隨訪5年無復(fù)發(fā)。

2 討論

腦膜瘤占顱內(nèi)腫瘤的13%～19%，來源于蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞，與硬腦膜關(guān)系密切，常見于大腦凸面、矢狀竇旁、蝶骨嵴及嗅溝;其次是中顱凹、鞍結(jié)節(jié)、橋小腦角、小腦幕及斜坡等部位。腫瘤多為良性，生長緩慢，有完整包膜［1］。

侵襲性是惡性腫瘤的生物學(xué)特征，侵襲性主要是指腫瘤對周圍組織的浸潤、破壞與取代。5% ～20%的良性腦膜瘤全切除后仍然復(fù)發(fā)，其侵襲性生長被認(rèn)為是復(fù)發(fā)的主要因素。侵襲性腦膜瘤是指向鄰近的硬腦膜、靜脈竇、腦組織、顱骨及其他組織浸潤生長的良性腫瘤。該病例符合侵襲性腦膜瘤特征，以頭痛、抽搐、局部腫塊等局部結(jié)構(gòu)侵蝕性癥狀為常見臨床癥狀、體征，由腫瘤侵蝕硬膜、腦皮層、顱骨引起［2］。腦膜尾征，無白環(huán)征或黑環(huán)征，瘤周水腫，侵犯靜脈竇，腫瘤不規(guī)則性生長。治療成功關(guān)鍵:(1)術(shù)前充分備血，術(shù)中減少出血，骨蠟封堵板障，結(jié)扎顱內(nèi)外供血血管。(2)顯微鏡下操作，手術(shù)顯微鏡下分離腫瘤，使操作更細(xì)致，能最大限度地保護(hù)腦組織及重要神經(jīng)血管。(3)對受腫瘤侵蝕的組織包括硬腦膜及顱骨一并切除，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。矢狀竇前1/3閉塞可切除，腫瘤位于中后1/3者，如造影證實(shí)矢狀竇已閉塞者，可連同腫瘤切除;如矢狀竇尚通暢，可以切除一側(cè)矢狀竇壁后修補(bǔ)，也可用大隱靜脈或人工血管吻合替代。殘存在矢狀竇壁上的腫瘤可鹽水沖洗降溫下電灼。(4)按照Simpson標(biāo)準(zhǔn)，爭取Ⅰ級(jí)切除［3］。

雖然大多數(shù)腦膜瘤屬于良性，但由于手術(shù)存在一定的死亡率和致殘率，所以應(yīng)慎重選擇手術(shù)適應(yīng)證，對于大腦凸面、嗅溝、矢狀竇旁、大腦鐮旁和一些天幕、顱后凹腦膜瘤，力爭全切腫瘤;而對于蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤、斜坡腦膜瘤、扁平腦膜瘤、海綿竇內(nèi)腦膜瘤，有時(shí)為減少損傷不行腫瘤全切［4］。

［1］牛樹江，常成岳，劉玉光．侵襲性腦膜瘤的臨床特點(diǎn)與手術(shù)治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(7):685 －688．

［2］王忠誠．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］．第2版．武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:595－597．

［3］趙繼宗．神經(jīng)外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:395－402．

［4］史玉泉，劉承基．神經(jīng)外科手術(shù)圖解［M］．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1996:104－109．