黃健

膽道結(jié)石絕大部分可通過(guò)膽道鏡等傳統(tǒng)外科方法取出，但仍有極少部分嵌頓或巨大結(jié)石難以取出，術(shù)后殘石率高達(dá)20%～40%，影響治療效果，尤其是部分肝內(nèi)難取性膽管結(jié)石仍是困擾肝膽外科醫(yī)生的難題[1，2]。本院從2008年7月～2010年7月將鈥激光應(yīng)用于60例膽道難取性結(jié)石的碎石治療，取得滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年7月～2010年7月本院對(duì)60例肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者采用膽道鏡與鈥激光聯(lián)合碎石及取石治療。其中男23例，女37例，年齡39～64歲，平均51.5歲。均有腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)。肝功能Child分級(jí)均為A～B級(jí)，其中直接膽紅素11.4～22.8mmol/L，中位數(shù)17.51mmol/L，間接膽紅素7.1～16.7mmol/L，中位數(shù)10.1mmol/L，取石后3個(gè)月復(fù)查血生化。血清膽紅素均降至正常參考值范圍內(nèi)。結(jié)石存在類(lèi)型:嵌頓型28例，鑄狀結(jié)石9例，游離型結(jié)石23例。合并膽管狹窄21例，其中膜性狹窄14處，管狀狹窄7處，狹窄發(fā)生部位共計(jì)27處結(jié)石。

1.2 主要器材 德國(guó)產(chǎn)WOLF牌硬質(zhì)輸尿管鏡及電視監(jiān)視系統(tǒng)。鈥激光器，無(wú)錫大華公司生產(chǎn)，波長(zhǎng)2.1nm，最大平均輸出功率50W，脈沖峰值功率6kW，光導(dǎo)纖維直徑400μm，高壓泵沖洗系統(tǒng)。

1.3 具體操作方法 常規(guī)消毒開(kāi)腹，切除膽囊切開(kāi)膽總管向下探查膽總管，下段結(jié)石者以取石鉗取出結(jié)石置入硬質(zhì)輸尿管鏡，逐漸進(jìn)入2～3級(jí)甚至4級(jí)肝內(nèi)膽管，了解肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況，將鈥激光光導(dǎo)纖維經(jīng)輸尿管鏡器械孔置入肝內(nèi)膽管，光纖頭超出輸尿管鏡1.5cm，光纖頭對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心行接觸照射，碎石輸出功率10W，脈沖能量1.5J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率10P/s(脈沖/秒)，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整參數(shù)，碎石后結(jié)石采用高壓泵沖洗系統(tǒng)由膽總管切開(kāi)處沖出。結(jié)石取凈后沖洗肝內(nèi)外膽管，視具體情況置入18～22號(hào)T管，腹腔引流管術(shù)后予補(bǔ)液、抗感染、保肝、制酸等治療3～5d。

2 結(jié)果

60例患者中，取凈結(jié)石39例(65%)，平均手術(shù)時(shí)間3.2h，平均住院時(shí)間14.2d。術(shù)后殘余結(jié)石21例，再經(jīng)T管竇道配合膽道鏡再次取石，其中術(shù)后多次鏡下取石4例，再次開(kāi)腹手術(shù)3例。出現(xiàn)感染表現(xiàn)，畏寒發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高5例，膽道出血1例，肝功能輕～中度損害，出現(xiàn)腹水等并發(fā)癥5例，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無(wú)膽管炎、膽管狹窄、肝功能異常等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療現(xiàn)狀 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則和目的是取盡結(jié)石，解除狹窄，去除病灶，膽流通暢和防止感染引流[3]。但由于肝內(nèi)結(jié)石常分布廣泛，單純手術(shù)做肝葉切除及膽管切開(kāi)取石，創(chuàng)傷大，出血多，往往不能取凈多發(fā)或深部的結(jié)石，術(shù)后殘余結(jié)石率高。膽道鏡技術(shù)的發(fā)展開(kāi)辟了治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較理想的途徑，但對(duì)于結(jié)石直徑＞1.0cm、嵌頓或鑄形結(jié)石，內(nèi)鏡下取石很難成功，常須碎石治療。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療非常困難，傳統(tǒng)手術(shù)方法的治療很難達(dá)到治愈目的。目前臨床上常用的碎石方式有超聲碎石、液電碎石、等離子碎石及機(jī)械碎石，但上述方法效率低，時(shí)間長(zhǎng)，易造成膽管壁充血、水腫，甚至穿孔。鈥激光碎石創(chuàng)傷小，效率高，并發(fā)癥少，為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療提供了一種理想的手術(shù)方法。

3.2 鈥激光的效果探討 鈥激光是目前外科手術(shù)用激光中較先進(jìn)的一種，可通過(guò)軟光纖傳送，目前逐漸應(yīng)用于膽道鏡碎石，具有以下特點(diǎn)，鈥激光穿透深度淺，方向性好，能量的95%被周?chē)?mm的小介質(zhì)吸收，激光脈沖發(fā)射時(shí)間遠(yuǎn)小于組織熱傳導(dǎo)時(shí)間，周?chē)鸁釗p傷小，因而使用是非常安全的[4]。操作時(shí)在膽道鏡直視下進(jìn)行，激光在光纖的傳輸下在結(jié)石中心部位照射，可將結(jié)石擊碎為＜4mm的碎塊，水沖洗，用網(wǎng)籃取出，提高了碎石效率。如果術(shù)中有膽管壁內(nèi)膜出血，可利用鈥激光進(jìn)行有效止血，避免術(shù)后膽道出血。鈥激光也廣泛應(yīng)用于膽道殘余結(jié)石，避免再次手術(shù)。

3.3 硬質(zhì)鏡的優(yōu)點(diǎn) 直視下操作更加方便，方向感好，能清晰地顯示肝內(nèi)膽管各個(gè)分支[5];硬質(zhì)輸尿管鏡頭端更細(xì)，直徑在3mm左右，同時(shí)可經(jīng)鏡鞘置入軟質(zhì)導(dǎo)管，在導(dǎo)管引導(dǎo)下操作更加安全方便，能順利進(jìn)入3、4級(jí)膽管甚至更細(xì)膽管內(nèi)，對(duì)位于小分支內(nèi)的肝內(nèi)膽管結(jié)石及分布廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石更加適合;對(duì)于較大結(jié)石、鑄型結(jié)石、嵌頓性結(jié)石優(yōu)勢(shì)更加明顯，纖維膽道鏡難以取出，配合術(shù)中鈥激光碎石后能將結(jié)石充分粉碎;輔助高壓泵沖洗系統(tǒng)較以前使用注射器膽道沖洗器等相比壓力更高，能將粉碎后的結(jié)石迅速?zèng)_至膽總管內(nèi)排出，使輸尿管鏡又能順利地深入更細(xì)的膽管，為下一步碎石治療創(chuàng)造通道;操作安全，快速結(jié)石，取凈率高;術(shù)中術(shù)后發(fā)生膽道損傷、出血、感染等并發(fā)癥少[6]。

綜上所述，鈥激光聯(lián)合硬質(zhì)鏡為微創(chuàng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石開(kāi)辟了新途徑，具有較大優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

[1]石景森，王炳煌．肝內(nèi)膽管結(jié)石[M]//石景森．外科黃疽疾病診斷治療學(xué)．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:258－265．

[2]竺來(lái)法，李建平．鈥激光碎石術(shù)在膽道結(jié)石中的臨床應(yīng)用(附17例報(bào)告)[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(1):61－62．

[3]黃志強(qiáng)．肝膽管結(jié)石:治療觀念上的變遷[J]．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2000，7(2):65．

[4]劉祥彥，龔連生，何剪太，等．膽道鏡下鈥激光聯(lián)合液電碎石治療肝內(nèi)外膽道難治性結(jié)石[J]．中國(guó)普通外科雜志，2009，18(2):1l3．

[5]翟榮幸．鄒兵兵，汪宏，等．鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管復(fù)雜性結(jié)石[J]．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11(6):530．

[6]胡洪．膽道鏡下鈥激光碎石治療難治性膽道殘石體會(huì)[J]．江西醫(yī)藥，2008，43(11):1142．